Tıbbı Sarf Malzeme Alımı

T.C5.B. SAĞLIK BİLİMLERİ ÜNİVERSİTESİ BURSA YÜKSEK İHTİSAS EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

SATIN ALMA İSTEK BELGESİ FORMU

Dokunun Kodu: İMH. FR.Û1

İlk Yayın Tarilıi: 17.02.Z0H (Revizyon Tarihi: 22.UJ2013

Revizyon No: 02 |Sayfa No: 1/1

MAL ALIMI □ HİZMET ALIMI □ YAPIM İŞLERİ □ DANIŞMANLIK HİZMETİ □ İSTEK NO:

İstek Yanan Sertis Sorumlusu

Unvanı ■

Tarîh ■ A y^W lmz3 =

İlgili İdari Amir

Adı Soyadı ■

Ünvanı ■

Tarih

İmza ;

5.No

--------------------------- ** ---------------------------

£JÜmL

Miktarı fRakam-Yazı)

Sut Kodu

1

İLAÇ SALIN1MLIİNFRAPOPLİTEAL PTA BALON KATATER

Adet

1 (BİR)

GR200S

2

3

4

S

6 t

7

S

9

]ü

..

- -

IEJtfiH

IH MAC

CPÎ :20M3J255e

UPJI TIRDFID SETflYESHI (KV K-SSK-Noraal 5 07 1945 HKJCOD

ıBS.09,2021

ıj Renk: _ _

Vukarı da Slepeâlîennı

IVvümı eklî fistededJr [ ( Eki ;1(/ DR r]

TAŞINIR KOD

V:

HASTA ADI VE PROTOKOL:

ÖT» 1

■ > TJ(p»3

İSTEK GEREKÇESİ flUSı] Trİ.

alzeme İşlem esnasında kullanılmıştır

7LKNİK ŞARTNAME Gereklidir □ Gereksizdir □

(f.prt-klı ise Eki J (Bir) Adet)

* Bu bölüm İlgili depo tajmır Içletn kayıt kontrol yetkilisi tarafından doldurulacaktır STOK DURUMU

ji ou omum afi Kısmalı yazılmalı ve gerekil belgeleri eklenmelidir)

Hiç Yoktur 1 | | .

FİYAT ARAŞTIRMA CÖ1İEVLİL SIRA NO ADİ SOYADI

1 ..................................

2 ...................................

3               ......................

4                                      

5               .........................

f * Bu bölüm HARCAMA YETKİLİSİ tarafından

ERİ

bardır

O

ÜNVANI

doldurulacaktır.)

Yukarıda İsteği Yapılan İhtiyacın Temin Edilmesini Olurlarınıza arz ederi m

idari ve Mali Hizmetler Müdürü Kafe / imza

Harcama Yetki11sİ OLUR

-/.:■/ 20....