Tıbbı Sarf Malzeme Alımı

T.C.S.B. SAĞLIK BİLİMLERİ ÜNİVERSİTESİ BURSA YÜKSEK İHTİSAS EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

•re.

SATIN ALMA İSTEK BELCESİ FOM (lk Yaytn Tarfhfr 17.02.20İÎ ^Revizyon Tarihi. 22.11.2013

IU

DokOman Kodu: IMH. FR.01

MAl ALİMİ Q HİZMET ALIMI D VAP1M İŞLERİ □ DANIŞMANLIK HİZMETİ O İSTEK NO: -----------------------------------------------------------------------------

Adı Soyadı Onvanı Tarih

istek Y

DRYAVUZ I RADYOLO|l 20/

tjpV>nJi«<fvîs/Çorumlusu [URMUŞ /

UZMANl^glrlşimsel nöröradyololl) 31/2020

Adı Soyadı önvam Tarih İmza

llflill İdari Amir

S,No_

| İSTENİLEN .MALZEME.

Birimi

Miktar» {Rakam-Yaul

Şut^u

1

AKIM CEVİRlCİ STENT

ADET

3 (Öç) Adet

GR2047

2

COİL MEKANİK VASKÛLER KOİL ELKETROLİZLE AYRILAN

ADET

20 (yirmi) Adet

GR1105

3

İNTRAKRANİAL DESTEK KATATERİ

ADET

2 (İki) Adet

GR2012

4

AKIM CEVİRİCİ STENT (21 / mİkrokatater uyumlu)

ADET

2 (İki) Adet

GR2047

S

M1KR0KATATER21F

ADET

2 (İki) Adet

GR2015

6

İNTRAKRANİAL BALON

ADET

3 (öç) Adet

GR1034

7

MİKROGUİDEVVİRE 0.014" İNÇTEN -0,012 " İNCE İNCELEN

ADET

2 (İki) Adet

GR2032

8

MİKROGUİDEVVİRE 0.012" İNÇTEN -0,008 " İNCE İNCELEN

ADET

2 (İki) Adet

CR1095

9

MİKROGUİDEVVİRE 0.014” İNÇTEN EKCHANGE

ADET

1 (bir) Adet

GR1099

10

COİL AYIRMA CİHAZI MEKANİK

ADET

İ (bir) Adet

GR1259

11

COİL AYIRMA CİHAZI ELEKTROLİZLE

ADET

İ (bİr) Adet

GR2050

12

MJKROKATATER

ADET

2 (iklj Adet

GR2014 •

13

t •

MlKROCUİDEWİRE 0.016“ İNCTUMU HİDROFİLİK

ADET

!

1 (bir) Adet

GR2046

14

ANEVRİZMA BOYUN MODELLEM STENT!

ADET

2 ((kİ) Adet

GR2046

Devamı ekil listededir. [ ] TAŞINIR KODU: .

HASTA AD] VE PROTOKOL: FATMA YILMAZ ( TC 1635} 777300 )

TEKNİK ŞARTNAME Gereklidir X CereksUdlr (~1

t * Bu bölöm açıklamalı yazılmalı ve gerekil belgeleri eklenmelidir.)

B» böJOm Ugl{( depo laftntr Iflra fcrj-tf kontrol yetkilisi tarafından doldurulacaktır

Hiç Yoktur

SJU3K DURUMU

£p~f

FİYAT ARAŞTIRMA GÖREVLİLERİ müfi AD1İ0IAP1 ONVANI

Vardır

□ ~

. 7t'. Si^^irk

T.C.S.B. SAĞLIK BİLİMLERİ ÜNİVERSİTESİ BURSA YÜKSEK İHTİSAS EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

SATIN ALMA İSTEK BELGESİ FORMU

Dokiiman Kodu: İMH. FR.01

İlk Yayın Tarihi; 17.02.2011 (Revizyon Tarihi: 22.11.2013

Revizyon No: 02 jSayfa No: 1/1

f

MAL ALIMI . □ HİZMET ALIMI □ YAPIM İŞLERİ □ DANIŞMANLIK HİZMETİ □ İSTEK NO:

İst

Adı Soyadı DR YA Onvanı RADYC Tarih

İmza :

■ı):

LC

1

■¥atmrServis Sorumlusu ■■ "1 'DURMUŞ

|l UZMANI {girişimse! nöröradyoloji) 3/01/2020

Adı Soyadı

Onvanı

Tarih

imza

İlgili İdari Amir

S.No

İSTENİLEN MALZEME

Birimi

Miktarı (Rakam-Yazıl

Sut Kodu

1

AKIM CEVİRİCİ STEf

T/

ADET

3 (üç) Adet

GR2047

2

COİL MEKANİK VAslüLER KOİL ELKETROLİZLE AYRILAN

ADET

20 (yirmi) Adet

GR110S

3

İNTRAKRANİAL DESTEK KATATERİ

ADET

2 (iki) Adet

' GR2012

4

AKIM CEVİRİCİ STENT (21 f mlkrokatater uyumlu)

ADET

2 (iki) Adet

GR2047

5

MIKROKATATER 21F .

ADET

2 (iki) Adet

GR201S

6

İNTRAKRANİAL BALON

ADET

3 (üç) Adet

- GR1034

7

MİKROGUİDEVVİRE 0.014" İNÇTEN -0,012 M İNCE İNCELEN

ADET

2 (iki) Adet

GR2032

8

MİKROGUİDEWİRE 0.012" İNÇTEN -0,008 n İNCE İNCELEN

ADET

2 (iki) Adet

GR109S

9

MİKROGUİDEVVİRE 0.014" İNÇTEN EXCHANGE

ADET

1 (bir) Adet

GR1099

10

COİL AYIRMA CİHAZI MEKANİK

ADET

1 (bir) Adet

GR1259

11

COİLAYIRMA CİHAZI ELEKTROLİZLE

ADET

1 (bir) Adet

GR20S0

12

MIKROKATATER

ADET

2 (İki) Adet

GR2014

13

MİKROGUİDEWİRE 0.016" İNC TUMU HİDROFİLİK

ADET

I

1 (bir) Adet

GR2046

14

ANEVRİZMA BOYUN MODELLEM STENTI

ADET

2 (iki) Adet

GR2046

Devamı ekli listededir. [ ] TAŞINIR KODU:

HASTA ADI VE PROTOKOL: FİRDES ÖZKÖK ( TC 26374446466 )

. Yukarıda talep edilen malzemeler girişimse! nöröradyoloji stoklarında bulunmamaktadır,Yapılan tetkiklerinde sol İSTEK GEREKÇES anevrizması mevcut olan vakaya 1. seans tedavisi 17.09.2019 tarihinde yapılmış olup vakanın 2.

seans tedavisinin yapılabilmesi için radyolojik ve klinik değerlendirme sonrasında vakaya 2. seans endovasküler tedavinin yapılabilmesi için gerekli malzemeler Girişimşel nöröradyoloji stoklarında bulunmam aldadır. Hayati tehlikesi yüksek olan vakanın endovasküler tedavisi için gerekli malzemelerin temini gereklidir.Endovasküler .

TEKNİK ŞARTNAME Gt (* Bu bölüm açıklamalı yazılmalı ve gerekli be

ereklidir X Gereksizdir □

* Bu bölüm ilgili depo taşınır işlem kayıt kontrol yetkilisi tarafından doldurulacaktır.

STCJK DURUMU

lgelerl eklenmelidir.)

Hiç Yoktur

FİYATA

SIRA NO ADİ SOY 1 .........................

2 .....................................................................

3                       ...............................................

4                       ...............................................

5                       ............................................

{ * Bu bölüm HARCAM/

lRAŞTIRMA GÖREVLİLERİ

Vardır

□

ADI ÜNVAN1

(eo^z )

YETKİLİSİ tarafından doldurulacaktır.]

Yukarıda İsteği Yapılan İhtiyacın Temin Edilmesini Olurlarınıza arz ederim

İdari ve Mali Hizmetler Müdiirü Kaşe / İmza