Tıbbı Sarf Malzeme Alımı

T.C.S.B, SAĞLIK BİLİMLERİ ÜNİVERSİTESİ BURSA YÜKSEKİHTİSAS EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

SATIN ALMA İSTEK BELGESİ FORMU

Doküman Kodu: İMH. FR.01

İlk Yayın Tarihi: 17.02.2011 |Revizyon Tarihi: 22.11.2013

Revizyon No: 02 |Sayfa No: 1/1

MAL ALIMI ü HİZMET ALIMI □ YAPIM İŞLERİ □ DANIŞMANLIK HİZMETİ □ İSTEK NO:

Adı Soyadı Ünvanı Tarih İmza

İstçk-ispan SetYİs Sorumlusu

SAĞLIK BİLİMIU&Bİ ÜNİVERSİTESİ

Bursa büksek İlılis3a^ğiıii)Ve Araştırma Hastanesi DoçJDr. Fahtiy/VATaVişrvER AĞCA

Ealim OfraflisA

Adı Soyadı Ünvanı Tarih tmza

İlgili İdari Amir

S.No

İSTENİLEN MAİLEME ] |

Birimi

Miktarı tRakam-Yazı)

SutKodu

1

PULMONER BALON KATETER _/

Adet

1 (Bir) Adet

KR3009

---------- _ _

/

(

V

-

TCİ57190387404

fnrnrr**801™1™® t

Kurum: SGK-Norme*l n Tur j 2D.10 -190^ )

Devamı ekil listededir. [ (Eki :4( Adet)] (lllillllHMlltl İlil!ktl 1 TAŞINIRKODU;

■ " ” ........................................  Mlllllllll lllllılin ..................................................................................... -

HASTA ADI VE PROTOKOL: IHUH'M»

İSTEK GEREKÇESi

Yukarıda adı ve protokolü belirtilen hasta da pulmoner kapak darlığı tespit edilmiştir. Hastaya Pulmoner Balon Vulvoplasü işlemi planlanmaktadır. İlgili ürün 2018/578069 İKNo.lu ihaledfiralınamadığından teinin edilememiştir. Bu sebeple hastanemiz stoklarında bulunmayan ürünün işlem için^effflnedilmejîl gereklidir.

TEKNİK ŞARTNAME Gereklidir □ Gereksizdir

IVcAF

(Gerekli ise Eki 1 (Bir) Adet) VçA*&steT'N

A.rıi'sV’W? orvJtTıl

( * Bu bölüm açıklamalı yazılmalı ve gerekli belgeleri eklenmelidir.) 3

‘"^‘yJBuJjÖlüm ilgili depo taşınır işlem kayıt kontrol yetkilisi tarafından doldurulacaktır.

£PiLato‘ STOK DURUMU

Hiç Yoktur

□

FİYAT ARAŞTIRMA GÖREVLİLERİ SIRAÜÛ ADI S0İAD1 ‘ ÜNVANI 1 ...  ............................................................

2 .................................................................................  ...................................................................................................

4                       ...........................................................  ...................................................................................................

5                       .......................................  .................................................................

( * Bu bölüm HARCAMA YETKİLİSİ tarafından doldurulacaktır.)

Vardır

• □

Ğfr

Yukarıda isteği Yapılan İhtiyacın Temin Edilmesini Olurlarınıza arz ederim

İdari ve Mali Hizmetler Müdürü

Kaşe / İmza

Harcama Yetkilisi

m no 1

* Û) •

BURSA ŞEVKET YILMAZ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ laa^ng—ıı»iiw»n-ww»wTt^.«-> _ _ _ . ...

aas£r

ÇK> :AtemiM94 t ----------------------------------------------------------------------------------  -----------------------------------------------------------------------------------------------------------

LfiTIF9?ET6I5N02822 22 F SAT,N ALMA İSTEK BELGE

0Ui6T„. .18.02.2020-09,56,03-.; ■ ' J ' V’" _ ürM'' "lT ?<11-f

Sİ FORMU

Dököman Kodu: İMH. f • ’

(uruntSGK-Noroel-SSK j B .T«r i Ot .00. ısstj f

illllllllllfllfllll J ,

MAL ALİM} □ HİZMET ALIMI D YAPIM İŞLERİ □ DANIŞMANLIK HİZMETİ Q İSTEK NO :

İatl^YapaDS^]s.^j^aâ^:

Adı Soyadı ^ rÖH^ ûnvanı :

'Z :

İtojli jdarLAmlr.

Adı Soyadı Onvanı

Tarih :

İmza :

s*tts

İSTENEN MALZEME

B[rımt M(ktan maK^-YazıL

SutitaJu

1

Tek Parçalı Malleable(bükUtcbllİr) penis protezi

Adet 1{8lr)

2 •

3

4

6

6

7

&

DevamıtWlbledodlt. | (Eki: (Adet)]                                                                                                      TAŞINIR KOOU: