Tıbbı Sarf Malzeme Alımı

M' Cİ) ;

"‘tam           

BURSA ŞEVKET YILMAZ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

i —-------------------------- ________  22 F SATIN ALMA İSTEK BELGE

:si FORMU

. Dokümar ' ıs 1 //b- TC ; 25G60ÎTÎHy-JA ı IRevızyonTarihi: 22,11.2013

Vrr sh^^s,epET İ'j-----------------------------------------------------------------------------------------

.. aauuimtF^

RÜkU^SQK'N°rB,al-SSK

Baba/DosT: [BABA]-2«J.0J 1362 ^c^^^„-‘;-:;|fj||||j||||||||||||||| ı

Revizyon No: 02 Sayfa No: 1/1 MAL ALIMI □ HİZMET ALIMI □ YAPIM İŞLERİ □ DANIŞMANLIK HİZMETİ □ İSTEK NO :

İsle* Yapan servisi

Âdı.Soyadı : / Önyanı ; .

Tarih V : ^ ^ S-£j vüff<îi^

• • İmza , ■ : j- ;•

Wumlusu

MveAra9,H8Bt

İlaili İdari Amir

Adı Soyadı Ün varı j

Tarih :

İmza :

1 wlp.)ea:.No: 7n„n 1

. S.N'o. ’

İSTENİLEN MALZEME

Birimi Milrtarı (Rakam-Yazı)

Sut Kodu

1

Tek Parçalı Mal)eable(bükülebîlir) penis protezi

. Adet 1(Bir)

2

3

4

5

6

7

i

|

8

Devamı ekil llsl&dedir. [ [Eki:.... ..(Adet)] TAŞINIR KODU:

HASTA ADI VE PROTOKOL:

İSTEK GEREKÇESİ

TEKNİK ŞARTNAME Gereklidir □ Gereksizdir □ . (Gerekti ise Eki  .Adel)

(* Bu bOlUm açıklamalı yazılmalı ve gerekil belgeleri eklenmelidir.)

* Bu bölUm ilgili depo taşınır işlem kayıt kontrol yetkilisi tarafından doldurulacaktır.

STOK DURUMU

Hiç Yoktur j O

FİYAT ARAŞTIRMA GÖREVLİLERİ SIRA NO . ADI SOYADI ÜNVANI

1 ....................................................................................................  ...............................................................................

2 ...................................................................................................  ..............................................................           

3                ..............................................................................  ...............................................................................

4                                                                    

5                ............................................. ............... ;............... ...............................................................................

(* Bu bölUm HARCAMA YETKİLİSİ tarafından doldurulacaktır.)

Vardır L_J

Yukarıda isteği Yapılan İhtiyacın Temin Edilmesini Olurlarınıza arz ederim

İdari ve Mali Hizmetler Müdürü

Kaşe / İmza

Harcama Yetkilisi

-_ ' OLUR

20.....