Tıbbı Sarf Malzeme Alımı

T.C.

BURSA VALİLİĞİ İL SAĞLIK MÜDÜRLÜĞÜ Orhangazi Devlet Hastanesi

TEKLİF MEKTUBU

190604                                                                                                                                                                                 11.10.2019

Sayın İLGİLİ

İdaremizin ihtiyacı olan cins ve miktarı yazılı (6) kalem 6 Kalem Matbuu Malzeme Alımı (Diş Çekim Onam Formu VB.) alımı işi 4734 Sayılı Kamu İhale Kanunu uyarınca ihale edilecektir. Söz konusu alıma esas olmak üzere K.D.V. hariç birim fiyatlarının karsılarına yazılarak 14.10.2019 tarihi saat 10:00 a kadar bildirilmesini rica ederiz.

Ek: Teknik Şartname 22 D Doğrudan Temin Sözleşme Yapılmayacaktır. Teminat Alınmayacaktır.

BASILI EVRAK TEKNİK ŞARTNAMESİ GENEL ŞARTLAR

1.       Malzemelerin tamamı belirlilen ölçülerin 1/1 oranında yada daha kaliteli ve özellikli kabul edilebilir şekilde hazırlanmalıdır.

2.       Yazılar net okunabilir koyulukta olmalı, kağıt kalitesi ilgili kalemin belirtilen kalite yada üstü olmalı, oto kopili veya birden fazla nüshalı evrakların her yaprakları farklı renkte olmalı nüshalar birbirinin üstüne tam oturmuş olmalı ve sağa sola veya yukarı aşağıya kaymalar olmamalıdır. Sayfalar tek nüshalar 100, 2 nüshalı otokopililer 100 3 nüshalı otokopililer ve otokopisizler 150 sayfadan ibaret olmalıdır.

3.       Yazılarda imla hatası vb. I latalar oluştuğunda yenileriyle eıı geç bir hafta içerisinde birebir değiştirilmelidir.

4.       I lastanemiz Antedinin yazılması gereken evraklara antet mutlaka yazılacaktır.

5.       Baskılar hastanemiz tarafından verilen örneğe uygun baskıda olmalı ve cilt şeklinde basılan evrakların üst kabı karton kağıda evrakın adı ve miktarı yazmalıdır.

6.       Malzemelerin tümü hastanemizde kullanılan numuneye göre yapılacaktır.

7.       İhale yapılacak malzemelerin örnekleri AYNİYAT biriminde bulunmaktadır. Basıma geçilmeden Ayniyat birimiyle görüşülmesi gerekmektedir.

8.       Teslim edilen malzemeler görevlinin göstereceği depoya teslim edilecektir.

9.       Teslimatlar mesai saatleri içerisinde (08:00 16:00) yapılmalıdır.

10.    Malzemeler peyder, pey teslim edilecektir.

11.    Malzemeler koli içerisinde olmalı, ambalajları sağlam, teiniz ve düzgün olmalı aksi halde kabul edilmeyecektir.

12.    Talepte bulunulan malzemeler 7 (yedi) gün içerisinde teslim edilmelidir.

TEKNİK ŞARTNAME

1.       DİŞ ÇEKİMİ İÇİN AYDINLATILMIŞ ONAM I'ÜRMU: A4 54 gr/m2 otokopipli 2 nüsha: Tutkallı veya zımba tel dikişli tam boy karton kapaklı kopmalı olmalıdır. Numunenin aynısı olmalıdır.

2.       DİŞ VE DİŞ ETİ HASTALIKLARI İÇİN AYDINLATILMIŞ ONAM FORMU: A4 54

gr/m2 otokopipli 2 nüsha: 'Tutkallı veya zımba tel dikişli tam boy karton kapaklı kopmalı olmalıdır.

3.       SABİT VF HAREKETLİ PROTEZLER İÇİN AYDINLATILMIŞ ONAM FORMU:

A4 54 gr/m’' otokopipli 2 nüsha: Tutkallı veya zımba tel dikişli tam boy karton kapaklı kopmalı olmalıdır.

4.       CERRAHİ EL ALETLERİ/MALZEME TESLİM FORMU: A4 54 gr/m2 otokopipli 2 nüsha: Tutkallı veya zımba tel dikişli lam boy karton kapaklı kopmalı olmalıdır.

Bu ilaçlar dışında da hekiminizin uygun gördüğü ilaçlar kullanılabilir. Bu durumda hekiminiz tarafından bilgilendirileceksiniz. Tedaviniz sırasında verilen ilaçlarının akciğer kalp beyin böbrek ve karaciğer gibi organlar üzerinde toksik (zehirli), alerjik etkileri olabilir. Bu nedenle ölüm tehlikesi ortaya çıkabilir

1-YAZILI ONAM (RIZA): Lütfen kendi el yazınızla ” hastalığını ve tedavi süreci ile ilgili bana anlatılanları ve okuduklarımı anladım, kabul ediyorum ve 1 kopyası tarafıma verildV'yazınız.

Hastanın Adı-Soyadı:.......................

Hastanın İmzası:....... Tarih:..... Saat:..

HASTANIN BİLGİLENDİRİLDİĞİNE VE/VEYA OKUMA-YAZMASI OLMAYAN HASTALAR İÇİN İŞLEMİN SÖZLÜ OLARAK GERÇEKLEŞTİRİLDİĞİNE ŞAHİTLİK EDENİN:

Adı-Soyadı:..........................................

İmzası:.......... Tarih:..... Saat:.. Telefonu:......

Adresi:..............................................

KANUNİ YETERLİLİĞİ OLMAYAN HASTALAR İÇİN

Hastanın Velisi / Yasal Vasisi tarafından doldurulacaktır.

Adı-Soyadı:..........................................

İmzası:.......... Tarih:..... Saat:.. Telefonu:......

Adresi:..............................................

HASTADAN SORUMLU HEKİM

Adı-Soyadı:.........................

İmzası:......... Tarih ve Saat......

ŞAHİT

Adı-Soyadı: İmzası:

Hastanın Adı,Soy adı:......................................

Doğum tarihi:........................................................ Protokol No;........................................................................................

Baba adı:............... Ana adı:..........................

1.  Hastalığın muhtemel sebepleri ve seyri: İleri derecede çürük ve madde kaybı yüzünden tedaviyle kurtarılamayan dişler. Çarpma sonucu, tedavisi mümkün olmayacak şekilde kırılan dişler. Kanal tedavisine rağmen kurtarılamayan apseli dişler. İleri derecede dişeti iltihabı nedeniyle sallanan dişler. Zamanında düşmeyen süt dişleri. Aşırı konum değişikliği (dönme, devrilme vb.) nedeniyle sorun yaratan dişler Kist ya da tümör içindeki dişler. Tam sürememiş (gömük) ve sorun yaratan dişler. Yer darlığı nedeniyle ortodontik tedaviye yardımcı olmak amacıyla, sorunsuz olduğu halde bazı dişler çekilebilir.

2.  Tıbbi müdahalenin kim tarafından nerede, ne şekilde ve nasıl yapılacağı ile tahmini süresi: Bu işlem Diş Polikliniğinde sizi muayene eden Diş Hekimi tarafından yapılacaktır. Diş çekimi öncesi size lokal anestezi uygulanacaktır. Günümüzde kullanılan lokal anestezikler koka yaprağından izole edilen kokain kimyasal türevleridir. Bu maddeler sinir aksonlarına uygulandığında sinir iletimini geçici olarak durdurduğundan, yapılan anestezik maddenin miktarına ve yapılış yerine göre 1 ila 4 saatlik uyuşukluk sağlar.Diş çekim süresi normal şartlarda 30-45 dakika olup işlemin seyrine göre ve hasta faktörlerine bağlı değişebilir.

3.   İşlemden beklenen faydalar: Yapılacak olan işlem sırasında işlem yapılacak bölgeyi uyuşturarak ağrıyı engellemek ve dolayısıyla hastanın ağrı hissetmeden tedavilerini yapmaktır.

4.   Uygulanacak İşlemlerin Riskleri: Anestezi komplikasyonları gelişebilir ya da çekim sırasında diş kırılabilir, ameliyathaneye sevk edilebilirler, çekim sonrası baskı ve ağrılar oluşabilir, şişlik veya yüzde renk değişikliği oluşabilir. Komşu dişte harabiyet; çekilecek dişe uygun davye seçilmediyse veya yanlış uygulandıysa ve elevatöriin desteksiz kullanılması sonucunda komşu dişler zarar görebilir. Yanlış dişin çekilmesi.

5.  Alternatif Tedavileri Ve Riskleri: Bazen bir diş, kanal tedavisi uygulanarak ve bir kuron konarak kurtarılabilir.

Ancak bazen de dişi çekmekten başka alternatif yoktur. Dişinizin çekilmesi kaçınılmaz olabilir.

6.   İşlemin uygulanmaması durumunda karşılaşılabilecek sonuçlar: Ağrı, şişlik, daha fazla dişin kaybı veya çenelerde kemik kayıpları ortaya çıkacak risklerdir. Fayda sağlanması mümkün değildir.

7.   Hastanın sağlığı için kritik olan yaşam tarzı önerileri: Çekim yarasının üzerine konan tampon yarım saat kadar tutulmalıdır. Bu tampon atıldıktan sonra, gerekmiyorsa tekrar tampon konmamalı, oluşan pıhtının bozulmamasma özen göstermelidir. Ağız suyla çalkalanmamalıdır. Çekim sonrası iki saat kadar bir şey yenmemeli. bu süre dolduktan sonra da mutlaka ılık şeyler tecih edilmeli ve çok sıcak ya da soğuk yiyeceklerden uzak durulmalıdır. 24 saat sigara içilmemelidir. Sigara pıhtının bozulmasına ve yara yerinin iltihaplanmasına neden olabilir. Kuru soket denen bu durum uzun süre ağrıya sebep olur.24 saat alkol alınmamalıdır. Hiç bir şekilde çekim yerine dokunulmamak, yara bölgesi emilip tükürülmemelidir.Yaralı bölge 24 saat kullanılmamalıdır. Ağrı olursa aspirin dışında bir ilaç tercih edilmeli, mümkünse bunun için hekime danışılmalıdır. Çekim yeri mutlaka temiz tutulmalıdır. Yara içerisine yemek artığı dolması önlenmelidir. Çekimden 24 saat sonra, yumuşak bir diş fırçasıyla bölge yavaşça fırçalanmalıdır. Bu sırada ılık tuzlu su gargarasından da faydalanılabilir. Kanamanın hafif bir sızıntı halinde 6- 24 saat sünnesi normal kabul edilmektedir. Ancak aşırı bir kanama varsa ya da bu süre aşılmışsa mutlaka diş hekimine başvurulması gerekir. Aynı şekilde, uzun süren ağrı şişlik durumlarında da hekime haber verilmelidir.

8.   Gerektiğinde aynı konuda tıbbi yardıma nasıl ulaşabilir: Öncelikle kendi hekiminize ulaşmalısınız.

1.                                           Hastanemizde hekim seçme uygulaması mevcuttur. Gerekli gördüğünüz durumlarda doktorunuzu değiştirme ve başka doktorlardan konsültasyon isteme hakkına sahipsiniz.

2.                            Mevzuat    ile belirlenmiş sevk sistemine uygun olmak şartı ile sağlık kuruluşunu değiştirebilirsiniz. Ancak, sağlık kuruluşu değiştirmenin hayati tehlikeye yol açıp açmayacağı ve hastalığınızın daha da ağırlaşıp ağırlaşmayacağı hususlarında doktoramız tarafından aydınlatılmanız ve hayati tehlike bakımından sağlık kuruluşunun değiştirilmesinde tıbben sakınca görülmemesi gereklidir.

3.                                    Taburculuk    sonrası kontrollerinizi nasıl yaptıracağınız hakkında size bilgi verilecektir. (Taburcu sonrası bilgilendirme formu)

9.   Kullanılacak ilaçların önemli özellikleri:Doktoıunuz tarafından gerek görüldüğünde tedavi süresince antibiyotik, ağrı kesici vb.tedaviler uygulanacaktır.

Antibiyotik: Enfeksiyon oluşmasını engeller.

Ağrı kesici: Analjezik ilaçlar vücutta oluşan ağrı duyusunu bilinç kaybı olmadan ortadan kaldıran ilaçlardır

Hastanın Adı,Soyadı:...........................................................................................................................................................

Doğum tarihi:........................................................ Protokol No:........................................................................................

Baba adı:............................................................... Ana adı:.................................................................................................

1.  Hastalığın muhtemel sebepleri ve seyri: Sabit protez, eksik veya aşırı derecede madde kaybı görülen dişlerin rengi ve dokusuna benzer malzemeler kullanılarak yerine konması işlemidir. Köprü kron ve kaplama olarak bilinen sabit protezler, ağızda az sayıda diş eksikliğinde uygulanır ve destek dişlerin kesilerek şekillendirilmesi sonucunda ölçü alınır, protez laboratuarında hazırlanır ve dişlere yapıştırılarak ağza tatbik edilir. Eksik diş sayısı sabit protez yapılamayacak kadar fazla olduğunda veya ağızda hiç diş bulunmadığı durumlarda hareketli protezler yapılır. Bu protezler çenelerdeki dişsiz alanlardan (damaklardan) destek olan, çene kemikleri üzerindeki yumuşak dokulara oturan protezlerdir. Bu protezler hasta tarafından takılıp çıkartılabilir.

2.  Tıbbi müdahalenin kini tarafından nerede, ne şekilde ve nasıl yapılacağı ile tahmini süresi:

Sabit protez yapım aşamaları: İlk seansta eksik olan dişlerin yanındaki komşu dişler uyuşturulur ve belli seviyede inceltilir. Ağzın ölçüsü alınır. İnceltilen dişlerde hassasiyet ve ağrı olabilir. Diş kesim sırasında kesilen dişe kanal tedavisi, çürük olan dişlere de dolgu gerekebilir. Birkaç gün sonra ilk provanıza çağrılırsınız. Burada laboratuarda teknik elamanlarca hazırlanan protezin ana elemanlarının dişinize uygun hazırlanıp hazırlanmadığı denetlenir. Eğer uygunsa bu durumda ağzınızı nasıl kapattığınız ve diş renginiz tespit edilir. Bu etap kısa ve nispeten ağrısız bir etaptır. Birkaç gün sonra üçüncü etapta size uygun diş rengi ve formu verilmiş porselenler ağızda prova edilir. Estetik ve fonksiyon olarak uygun bulunan dişler hekiminiz tarafından laboratuara yollanılarak son cila (gleyz) işlemine alınır.

Bu işlem 2-4 saat sürebilir. Daha sonra hazırlanan protezler, inceltilen dişlerinize dental amaçla üretilen özel yapıştırıcılarla yapıştırılır. Dişleriniz yapıştıktan sonra artık yapıştırıcılar hekiminiz tarafından uzaklaştırılır. Sabit protez yapım süresi aksi bir durum gelişmedikçe laboratuar ve klinik yoğunluğuna göre 5-10 gün arası sürebilir. Hareketli protez yapım aşamaları:Dişlerin bir kısmının ya da tamamının kaybı durumunda uygulanan takıp çıkarılabilir protezlerdir. Ağızda diş varsa protezler, kroşeler (kancalar) vasıtasıyla dişlere tutunarak görev yapar. Tam dişsizlik durumunda ise protezler ağız dokusundan (damak, dil, yanak) destek alarak görev görür. Protezler, hasta ağzından ölçü alındıktan sonra birkaç provadan sonra laboratuarda hazırlanarak hasta ağzına tatbik edilir, hastanın ağzından ölçü alınır.Hastaya parsiyel protez yapılacaksa mevcut dişlere uygun metal bir yapı hazırlanır. Bu yapı içerisinde dişleri saran kroşeler ve ana gövde bulunmaktadır. Total protez yapılacaksa ekstra herhangi bir yapı kullanılmaz. Daha sonra alman ölçüye göre hastanın ağzına uygun bir diş dizimi yapılır. Bu dizim hastanın ağzında kontrol edilir. Diş dizimi üzerinde değişiklikler yapılabileceği için mum blok kullanılır. Diş dizimi hastada denenip kusursuz hale getirildikten sonra tepim denilen işlem yapılır. Bu işlemde dizimdeki mum bloğun yerini tamamen bir akrilik yapı alır. Hazırlanan protez hasta ağzında denenir. Problemli bir yeri varsa tekrar düzeltmeler yapılır ve hastaya teslim edilir.

3.  İşlemden beklenen faydalar: Azalan veya kaybolmuş çiğneme fonksiyonu tekrar kazandırmak, bozulan konuşma ve estetik görünümü düzeltmek.

4.  Uygulanacak İşlemlerin Riskleri: Proteze alışmak uzun sürebilir, sabır ister. İlk zamanlarda konuşma bozulabilir, tam protezlerde alt çene veya her ikisi de oynayabilir, protezler vurabilir, yabancılık hissi, metal tadı, aşırı tükürük salgılanması, dudak ve yanaklarda dolgunluk hissi olabilir. Bunlar geçici olup birkaç haftada alışılabilir. Parsiyel (kroşeli) protezler dikkatli ve deforme edilmeden çıkarılıp takılmalıdır. Kancalan (kroşe) kırılabilir, dişler yerinden çıkabilir, tamiri mümkündür. Temiz tutulmalı, iyi temizlenmezse koku yapabilir, ağızda kalan kendi dişlerinizin çürümesine yol açabilir, geceleri çıkarılmalıdır. Hastanın protezi ile ilgili şikâyetini kendi düzeltmeye çalışmamak ve hekimine başvurması gerekir. Bunların hiçbiri olmayabilir.Yapılan tedavinin (Hareketli Protez) başarılı olacağı veya muhakkak tatmin edici bir sonuç vcreceği konusunda hiçbir garanti, teminat veya söz verilmedi.

5.  Alternatif Tedavileri Ve Riskleri: Ülkemizde diş ve diş eti hastalıklarının yaygınlığı, bireylerin ağzında çok sayıda diş kaybına neden olmaktadır. Bu kaybedilen dişlerin yerine ise çiğneme fonksiyonu ve estetiği tekrar sağlamak için protezler yapılmaktadır. Yapılan hareketli (takılıp çıkartılabilen) ve sabit protezlere (dişler kesilerek yapıştırılan köprü) Implant tedavisi (diş ekme) alternatif olarak yer almıştır.

6.  İşlemin uygulanmaması durumunda karşılaşılabilecek sonuçlar: Diş eksikliği ve yerine protez yapılmaması sonucu ortaya çıkan problemler ise, çiğneme eksikliği ile ortaya çıkan sindirim bozuklukları ve hastalıklardır. Kayıp dişin konumuna göre konuşma bozuklukları ve estetik sorunlar da oluşur

7.  Hastanın sağlığı için kritik olan yaşam tarzı önerileri:

Sabit Protcz:6-15 gün arası sürebilir, bu işlemler sonucunda bitirilen protezlerinizin ağza takılmaya hazır

hale gelir. Allerjil bünyelerde, kullanılan malzemelere karşı allerji gelişebilir. Hekimiz tarafında ilk kontrolü yapılır.

Eksikleri varsa giderilir ve size teslim edilir.

Hareketli protez: Hareketli protez yapım süresi 30-45 gün arası sürebilir. Ağız içerisinde yumuşak dokularda vuruklar, konuşmada zorluk, bulantı, besinlerin tadını almada yetersizlik görülebilir. Alerjik bünyelerde, kullanılan malzemelere

karşı alerji gelişebilir. Protezde, kullanıma ve anotomik yapılara bağlı olarak çatlama ve kırılmalar, değişen oranlarda protezde hareket (özellikle alt protezin aşırı hareket etmesi şikayeti; hastanın dili ve yanaklarını koordineli olarak kullanmasını öğrendikten sonra azalır,). Protezin altına yiyecek birikmesi, protez üzerindeki yapay dişlerde düşmeler olabilir.

8.   Gerektiğinde aynı konuda tıbbi yardıma nasıl ulaşabilir: Öncelikle kendi hekiminize ulaşmahs'mız.

1.                                            Hastanemizde hekim seçme uygulaması mevcuttur. Gerekli gördüğünüz durumlarda doktorunuzu değiştirme ve başka doktorlardan konsültasyon isteme hakkına sahipsiniz.

2.                            Mevzuat    ile belirlenmiş sevk sistemine uygun olmak şartı ile sağlık kuruluşunu değiştirebilirsiniz. Ancak, sağlık kuruluşu değiştirmenin hayati tehlikeye yol açıp açmayacağı ve hastalığınızın daha da ağırlaşıp ağırlaşmayacağı hususlarında doktorunuz tarafından aydınlatılmanız ve hayati tehlike bakımından sağlık kuruluşunun değiştirilmesinde tıbben sakınca görülmemesi gereklidir.

3.                                    Taburculuk    sonrası kontrollerinizi nasıl yaptıracağınız hakkında size bilgi verilecektir. (Taburcu sonrası bilgilendirme formu)

9.   Kullanılacak ilaçların önemli özellikleri: Doktorunuz tarafından gerek görüldüğünde tedavi süresince antibiyotik, ağrı kesici vb.tedaviler uygulanacaktır.

Antibiyotik: Enfeksiyon oluşmasını engeller.

Ağrı kesici: Analjezik ilaçlar vücutta oluşan ağrı duyusunu bilinç kaybı olmadan ortadan kaldıran ilaçlardır Bu ilaçlar dışında da hekiminizin uygun gördüğü ilaçlar kullanılabilir. Bu durumda hekiminiz tarafından bilgilendirileceksiniz. Tedaviniz sırasında verilen ilaçlarının akciğer kalp beyin böbrek ve karaciğer gibi organlar üzerinde toksik (zehirli), alerjik etkileri olabilir. Bu nedenle ölüm tehlikesi ortaya çıkabilir.

YAZILI ONAM (RIZA): Lütfen kendi el yazınızla ” hastalığım ve tedavi siireci ile ilgili bana anlatılanları ve okuduklarımı anladım, kabul ediyorum ve 1 kopyası tarafıma verildi”yaz.ınız.

Hastanın Adı-Soyadı:.......................

Hastanın İmzası:....... :.. Tarih:...........      Saat:    

HASTANIN BİLGİLENDİRİLDİĞİNE VE/VEYA OKUMA-YAZMASI OLMAYAN HASTALAR İÇİN İŞLEMİN SÖZLÜ OLARAK GERÇEKLEŞTİRİLDİĞİNE ŞAHİTLİK EDENİN:

Adı-Soyadı:..........................................

İmzası:.......... Tarih:..... Saat:.. Telefonu:......

Adresi:..............................................

KANUNİ YETERLİLİĞİ OLMAYAN HASTALAR İÇİN

Hastanın Velisi / Yasal Vasisi tarafından doldurulacaktır.

Adı-Soyadı:..........................................

İmzası:.......... Tarih:..... Saat:.. Telefonu:......

Adresi:..............................................

HASTADAN SORUMLU HEKİM

Adı-Soyadı:. ,.......................

İmzası:......... Tarih ve Saat......

ŞAHİT

Adı-Soyadı:.........................

İmzası:......... Tarih ve Saat..........     

Hastanın Adı,Soyadı:....................................................

Doğum tarihi:........................................................ Protokol No:

Baba adı:............................................................... Ana adı:............

1.  Hastalığın muhtemel sebepleri ve seyri:

2.  Tıbbi müdahalenin kim tarafından nerede, ne şekilde ve nasıl yapılacağı ile tahmini süresi:Bu işlemler hastanemizin diş polikliniğinde sizi muayene eden diş hekimi tarafından yapılacaktır. Bir dolgu için gereken tahmini süre ortalama 30 dakikadır. Bir diş taşı temizliği için gereken tahmini süre 30 dakika olup işlemlerin seyrine ve hasta faktörlerine bağlı değişebilir.

3.  İşlemden beklenen faydalar: Çürük dişler tedavi edilerek bunlara bağlı şikâyetler ortadan kaldırılır ve diş çekiminin önüne geçilerek dişlerin kaybı önlenir. Dişlerdeki estetik bozukluklar ve madde kayıpları düzeltilir. Ağız diş taşlarından ve bakteri plaklarından arındırılarak dişeti hastalıkları engellenir ve alveol kemiğinin kaybı, ağız kokusu,, dişeti kanaması ve ileri seviyedeki dişeti hastalıkları önlenir.

4.  Uygulanacak İşlemlerin Riskleri: Dolgulardan sonra kısa süreli sıcak-soğuk duyarlılığı olabilir, zamanla kaybolur, dolgu düşebilir, aşırı madde kaybı olan dişlerde dolgudan sonra diş kırılabilir, kanal tedavisi veya çekime dönebilir. Ön diş ışınlı dolgular dikkatli kullanılmalıdır.Sert maddeler ısınlmamalı ve boyar madde içeren yiyecek ve içeceklerden uzak durulmalıdır.Kanal tedavilerinden sonra birkaç gün süren hafif veya şiddetli ağrılar olabilir, diş tedaviye olumlu cevap vermeyebilir, enfeksiyon gelişebilir ve diş çekime gidebilir. Diştaşı temizliğinden sonra birkaç gün sıcak-soğuk duyarlılığı olabilir. Bunların hiçbiri olmayabilir.Yapılan tedavinin başarılı olacağı veya muhakkak tatmin edici bir sonuç vereceği konusunda hiçbir garanti, teminat veya söz verilmedi

5.  Alternatif Tedavileri Ve Riskleri: Dişeti hastalığının erken döneminde tedavi, dişler üzerindeki eklentilerin (plak ve diştaşı) uzaklaştırılması ve düzgün bir kök yüzeyinin sağlanmasını kapsar. Bu işlem dişetinde iltihaba neden olan bakteri ve irritanların uzaklaştırılmasını sağlar. Genellikle bu tedavi, dişetinin tekrar dişe adaptasyonu veya dişetinin büzülerek cebin elimine olması için yeterlidir. Dişeti hastalığının erken döneminde vakaların çoğunluğunda, diştaşı temizliği, plağın uzaklaştırılması ve düzgün bir kök yüzeyinin sağlanmasını takiben günlük etkin ağız bakımı başarılı bir tedavi için yeterlidir. Daha ilerlemiş vakalar cerrahi tedaviyi gerektirebilir. Bu tedavinin amacı dişleri çevreleyen derin periodontal ceplerdeki diştaşlarmı temizlemek, cebin büzülerek eliminasyoııunu ve düzgün bir kök yüzeyini sağlamak ve daha kolay temizlenebilir bir dişeti formu oluşturmaktır.

6.  İşlemin uygulanmaması durumunda karşılaşılabilecek sonuçlar: Hastalık Tedavi edilmezse periodontitise ilerleyerek dişeti ve dişleri destekleyen alveol kemiğinde geriye dönüşsüz hasar oluşturabilir.

7.  Hastanın sağlığı için kritik ojan yaşam tarzı önerileri: Uyuşukluk süresince dudağınızı ve yanağınızı ısırmayınız.

24 saat içinde vücuttan anestezik madde atılacaktır.Dişlerinizi düzenli fırçalayınız. Belli bir süre hassasiyet şikayeti olabilmektedir.

8.  Gerektiğinde aynı konuda tıbbi yardıma nasıl ulaşabilir: Öncelikle kendi hekiminize ulaşmalısınız.

1 .Hastanemizde hekim seçme uygulaması mevcuttur. Gerekli gördüğünüz durumlarda doktorunuzu değiştirme ve başka doktorlardan konsültasyon isteme hakkına sahipsiniz.

2.                            Mevzuat    ile belirlenmiş sevk sistemine uygun olmak şartı ile sağlık kuruluşunu değiştirebilirsiniz. Ancak, sağlık kuruluşu değiştirmenin hayati tehlikeye yol açıp açmayacağı ve hastalığınızın daha da ağırlaşıp ağırlaşmayacağı hususlarında doktonınuz tarafından aydınlatılmanız ve hayati tehlike bakımından sağlık kuruluşunun değiştirilmesinde tıbben sakınca görülmemesi gereklidir.

3.                                    Taburculuk    sonrası kontrollerinizi nasıl yaptıracağınız hakkında size bilgi verilecektir. (Taburcu sonrası bilgilendirme formu)

9.  Kullanılacak ilaçların önemli özellikleri:Doktorunuz tarafından gerek görüldüğünde tedavi süresince antibiyotik, ağrı kesici vb.tedaviler uygulanacaktır.

Antibiyotik: Enfeksiyon oluşmasını engeller.

Ağrı kesici: Analjezik ilaçlar vücutta oluşan ağrı duyusunu bilinç kaybı olmadan ortadan kaldıran ilaçlardır Bu ilaçlar dışında da hekiminizin uygun gördüğü ilaçlar kullanılabilir. Bu durumda hekiminiz tarafından bilgilendirileceksiniz. Tedaviniz sırasında verilen ilaçlarının akciğer kalp beyin böbrek ve karaciğer gibi organlar üzerinde toksik (zehirli), alerjik etkileri olabilir. Bu nedenle ölüm tehlikesi ortaya çıkabilir.

- __________________________________  ' ~ 1 '1

İL SAĞLIK MÜDÜRLÜĞÜ Orhangazi Devlet Hastanesi

DİŞ VE DÎŞETİ HASTALIKLARI İÇİN RIZA BELGESİ

Y.TARİHİ: 2014 NİSAN REV.TARİHİ: 12.11.2018                                          REV.NO:Al

1-YAZILI ONAM (RIZA) : Liitfen kendi el yazınızla ” hastalığım ve tedavi süreci ile ilgili bana anlatılanları ve okuduklarımı anladım, kabul ediyorum ve 1 kopyası tarafıma verildi”yazımz.

Hastanın Adı-Soyadı:.......................

Hastanın İmzası:....... Tarih:..... Saat:..

HASTANIN BİLGİLENDİRİLDİĞİNE VEATÎYA OKUMA-YAZMASI OLMAYAN HASTALAR İÇİN İŞLEMİN SÖZLÜ OLARAK GERÇEKLEŞTİRİLDİĞİNE ŞAHİTLİK EDENİN:

Adı-Soyadı:..........................................

İmzası:.......... Tarih:..... Saat:.. Telefonu:......

Adresi:..............................................

KANUNİ YETERLİLİĞİ OLMAYAN HASTALAR İÇİN

Hastanın Velisi / Yasal Vasisi tarafından doldurulacaktır.

Adı-Soyadı:..........................................

İmzası:.......... Tarih:..... Saat:.. Telefonu:......

Adresi:..............................................

HASTADAN SORUMLU HEKİM

Adı-Soyadı:.........................

İmzası:......... Tarih ve Saat......

ŞAHİT

Adı-Soyadı: İmzası: