Tıbbı Sarf Malzeme Alımı

T.C.S.U. SAĞLIK KİLİMLERİ ÜNİVERSİTESİ ~ BURSA YÜKSEK IlITİSAS HCİTİM VO ARAŞTIRMA HASTANESİ

SATIN ALMA İSTEK BELCESİ FORMU

Doküman Kodu: İMH. Fft.01

İlk Yayın Tarihi: 17.02.2011 [Revizyon Tarihi: 22.11.2013

Revizyon No; 02 (Sayfa Nd: 1/1

MAL ALIMI U HİZMET ALIMI □ YAPIM İŞLERİ □ DANIŞMANLIK HİZMETİ □ İSTEK NO:

İstek Yapan Servis SorumlııSî^jf Adı Soyadı : ^

Onvanı r

Tarih : ^W İmza ;

Adı Soyadı Onvanı Tarih İmza

İlpili idari Amir

S.No

İSTENİLEN MALZEME

Birimi

Miktarı fRakam-YamL

Sut Kodu

1

ÛÇ BOYUTLU KOMPLEKS IIARİTALAMA VE AULASYON KATETERİ MANYETİK SENSÖRLÜ (PATCH DAHİL) - fUnidircctioııal)

Adet

1 [Bir] Adet

KR1045

—

-------------- 1

/

/

/

/

/

/

/

/

-

—tanrwsTiiJ3f ı f

PRT: 2016293189-TC: 307880Bİ3568

. ı .........................................................................................................................................................................

Kuru*ıSGK-Nor6*1-SSK B*ba/DoeT: rBflBAT-06.D7.1969 Başvuru;B 2İJF&2E-T*kîöt E 2IJFÛ2E

............... ~.......................................... ımıııııııı

, . ...

Devamı eldi üstededir. [(Eki :4( Adet]] - TAŞINIR KODU:

HASTA ADI VE PROTOKOL;

İSTEK GEREKÇESİ Yukarıda adı ve protokolü belirtilen tıastu iç in noninvaziv laboratuvar bulgularında agresif medikal tedaviye dirençli VT

ataklan tespit edilmiştir. Hastaya üç boyutlu kompleks haritalama ile ablasyon işlemi planlanmaktadır. İlgili ürün 2018/57B069İKNoJu ihalede alınamadığından temin edilememiştir. Bu sebeple hastanemiz stoklarında bulunmayan ürünün içicin [çiıı temin edilmedi gerdelidir.

TEKNİKŞARTNAME Gereklidir O Gereksizdir O (Gerekil İse Eki 1 (Bir) Adet] t* Bu bölüm açıklamalı yazılmalı ve gerekli belgeleri eklenmelidir.)

* Bu bölüm ilgili depo taşınır işlem kayıt kontrol yetkilisi tarafından doldurulacaktır.

STOK DURUMU

Hiç Yoktur

FİYAT ARAŞTIRMA GÖREVLİLERİ SIRA NO ADi SOYADI ÜNVANI

1 ..................................................................................  ....................................................................................           

2 ..................................................................................  ....................................................................................................

3 ..................................................................................  ....................................................................................................

S ..................................................................................  .....................................................................................                

( • Bu bölüm 1 LAKÇA MA YETKİLİSİ tarafından doldurulacaktır.)

Vardır

□

J ^N«£CZ7SS0

Yukarıda İsteği Yapılan İhtiyacın Temin Edilmesini Olurlarınıza an ederim

idari ve Mal! Hizmetler Müdürü Kaşe / İmza

Harcama Yetkilisi OLUK

/20„.

s------- ^!—¹-------

ÜÇ BOYUTLU KOMPLEKS

SAĞLIK BİLİMLERİ

HARİTALAMA VE ABLASYON

ÜNİVERSİTESİ

İ4hnr)

? M* t

KATETERİ

BURSA YÜKSEK İHTİSAS EĞİTİM VE ARAŞTIRMA

TEKNİK ŞARTNAMESİ

hastanesi

m*

ÎMZA

Yrd $oç -DrÜlçuk KANAT kardivolûî Uzmant fesrtl Ncf:136144

/ ^giiftJ^ffTjJefrürıK'ersifcî'.

/ Eâi.ve Ar^HasL

^L^ÖkraiDr.Ahrriet TÜTÜNCÜ Kararyotojî Kliniği Kardiyoloji Uîm. /F Djptamslaıçtt'te: 1270S1

Sağlık Billmjirt<Ût*esK0si Etarsa Yüksel: fetJsas Ewre ArJj.HasL

Uzm.Dryfsm«ZENGİN

K*rdiyotojTKfmii|l Kardiyoloji Uzm. PlfMrtm* 7**çii No: 151401

. ^ . - --------------------------------------------------------------------------------------- 1------------------------------------------------------------------------------------

T.C.S.B. SAĞLIK BİLİMLERİ ÜNİVERSİTESİ ¹ BUHSA YÜKSEK İHTİSAS EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

SATIN ALMA İSTEK BELGESİ FORMU

| Doküman Kodu: İMH, FR.01

İlk Yayın Tarihh İ7.02.2D11 [ Revizyon Tarihi: 22.11.2013

Revizyon No: 02 |Sayfa No: 1/1

MAL ALİ MI □ HİZMET ALIMI □ YAPIM İŞLERİ □ DANIŞMANLIK HİZMETİ □ İSTEK NO:

İstek Yanan Servis Sorumlusu Adı Soyadı : ^

Ünvam : /^A Tarih : f İmza : J

Adı Soyadı Ünvam Tarih İmza

■ ^

1 ■■ 1

S.No

İSTENİLEN MALZEME

Pirimi

Miktarı m_ak_a.r,-Y_a„1

SuLKodu

1 ------------------

1

ÜÇ BOYUTLU KOMPLEKS IIARİTALAMA VE ABUS YON KATETİİRİ MANYETİK SENSÖRLÜ (PATCH DAHİL) - (Unldirectiunal)

Adet

1 (Bir) Adet

KR1045

S

rı-j ı i-j ımı >1 jjjrjuı w -vv ı ili raj m IİH «rJ nn 1L

PRT:2016293674-TC:37696053942 l Hasta :KftLin YILDIZ .

DogTart Dİ,07.1963» YsrIıKOCANA '

---------------------  t„ru..trar-IJnr.» !.<!<;»• '

E.b./DüBTı tBBBSI-01.07 1B61,,.,,,,.................................             

B„vur_U.B-2IPHP¹5-T.H_P .B.|f|I|IUH|||| 11 ||j || |fn ,

Devamı eldi listededir. [(Eki :4( Adet)] ılı 11II11IIIIIII IJI111111 TAŞINIR KDP1I'

1 KASTA ADI VE PROTOKOL:

İSTEK GEREKÇESİ „ , _J ...........................................................................................................

Yukarıda adı ve protokolü belirtilen hasta İçin noninvazfv laboratuvar bulgularında agresif medlkal tedaviye dirençli PAF ataklan tespit edilmiştir. Hastaya üç boyutlu kompleleş harlcalanıa ile ablasyon İşlemi planlanmaktadır. İlgili ürün 2010/578069 İKNo.lu ihalede alınamadığından temin edilememiştir. 13u sebeple hastanemiz stoklarında bulunmayan ürünün İşlem için temin edilmesi gereklidir.

TEKNİKŞARTNAME

(Gerekil İse Eki 1 (Bir) Adet)

(* Bu bölüm açıklamalı yazılmalı ve j

Gereklidir Gereksizdir O

* Bu bölüm ilgili depo taşınır İşlem kayıt kontrol " yetkilisi tarafından doldurulacaktır.

_A STOK DURUMU

'erekli belgeleri eklenmelidir.)

HLç Yoktur

W

SIRA NO

1 .................................

2 ................................................

3                       .............................

4                       .............................

5                       .............                  

( * Bu bölüm 1

FİYAT ARAŞTIRMA GÖREVLİLERİ '

Vardır

□

ADİ SOYADI ÜNifANl

LARCAMA YETKİLİSİ tarafından doldurulacaktır.)

Yukarıda isteği Yapılan ihtiyacın Temin Edilmesini Olurlarınıza arz ederim

idari ve Mali Hizmetler Müdürü Kaşe / İmza

Harcama Yetkilisi OLUR

20™

©

* T.C.S.B. SAĞLIK BİLİMLERİ ÜNİVERSİTESİ

BURSA YÜKSEK İHTİSAS EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

SATIN ALMA İSTEK BELGESİ FORMU

Doküman Kodu: İMH. FR.01

tik Yayın Tarihî: 17.02.2011 (Revizyon Tarihi: 22.11,2013

Revizyon No: ÜZ |Sayfa No; l/l

'

MAL ALIMI U HİZMET ALIMI □ YAPIM İŞLERİ □ DANIŞMANLIK HİZMETİ P İSTEK NO:

Adı Soyadı Onvanı Tarih İmza

A

Adı Soyadı Onvanı Tarih İmza

İlgili İdari Amir

^ıv=wr ı

S-No

İSTENİLEN MALZEME ^

Birimi.

Miktarı (Rakam-Yazıl

Sut Kodu

1

ÜÇ BOYUTLU KOMPLEKS HARİTALAMA VE ABLASYON KATETERİ MANYETİK SENSÖRLÜ (PATCH DAHİL) -{Unidircctional}

Adet

1 [Bir] Adet

KR1045

■

PRT:2016293B80-TC:10900565200 Hasta : S AB İRE OZHEN __

DonTar*01,01.1053- Yeri■ELEŞKİRT

BAw!g<ırt^:fflrjpagTf»»^rw

B«b»/0D₉Tı [BftBft]-0i.Bl.lB5X_|rB..._{tpmıltMttllftl} j

?îî>'“^r “: ^b-^îi!’6^,MİtT •" : ^B-î[l 1IIIIII !1H 1IIII m I!l 1

Devamı ekiilistededir.[[ Eki :4( Adet)] ---------------------------------------------- ——H HHHII1III1II ■! 1Iİ1U | TAŞINIR KODU:

HASTA ADI VE PROTOKOL:

İstek gerekçesi

Yukarıda adı vc protokolü belirtilen hasta için nonlnvazlv laboratuvar bulgularında agresif medlkal tedaviye dirençli PAF atakları tespit edilmiştir. Hastaya üç boyutlu kompleks haritalama İle ablasyon İşlemi planlanmaktadır. İlgili ürün 2013/578069 İKNoJu İhalede alınamadığından temin edilememiştir. Bu sebeple hastanemiz stoklarında bulanmayan ürünün işlem için temin edilmesi gereklidir.

TEKNİK ŞARTNAME Gereklidir □ Gerelcslzdir O (Gerekli İse Eld 1 (Bir] Adet)

[ * Bu bolüm açıklamalı yazılmalı ve gerekli belgeleri eklenmelidir, ]

* Bu bölüm ilgili depo tefinırlşlero kayıt kontrol yetkilisi tarafından doldurulacaktır.

STOK DURUMU

Hiç Yoktur

2?

FİVAT ARAŞTIRMA GÖREVLİLERİ SIRA NO ADLSÛYAÜI ONVANI

1 ..................................................................................  ............................................................................................        

2 -................................................................................. ...............................................................................              

3                       _____________________________ - ___________________________________________               

4                       ........................................ __________  ... ______________________________________________

5                       .............................................................  .............................................................................................       

( • Bu bSlüm HARCAMA YETKİLİSİ tarafından doldurulacaktır.)

Vardır

o

Yukarıda isteği Yapılalı İhtiyacın Temin Edilmesini Olurlarınıza arz ederim

İdari ve Mali Hizmetler Müdürü Kaşe / İmza

Harcama Yetkilisi OLUR

20...