Tıbbı Sarf Malzeme Alımı

, T.C.S.B. SAĞLIK DİLİMLERİ ÜNİVERSİTESİ ? BURSA YÜKSEK İHTİSAS EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ ;

SATIN ALMA İSTEK BELGESİ FORMU

V ......................... ' i ’- * 1

Doküman Kodır, İMH. l'K.01

ll Yayuı T^rHıtö^.ÖlS'OÂü İRevizyon Tarihi: 22.11.2013

Revizyon No: 0Z |sayraNo:l/l *

• ' ’ ,J

■. > f1-

* i - 1 , , y,.r--

''M' k; •v->u'0 ;Vl' ^ '

V

MALAL.:MI G i HİZMET ALIMI □ j YAPIM İŞLERİ □ j DANIŞMANLIK HİZMETİ |~| j İSTEK NO: ]

Istilcl Yai)an Servis Sorumlusu

Adı Soyvulı DR YAvVİ DURMUŞ Üııvııııı ■ RADYOLOJİ UZMANI (giriş imsel ıtöröradyoloji) Tnı İh m/07/2019 İmza : l

llüili İda i Amir İ

Adı Soya t! ı j Ü livanı ' I :ı ı ili t ; lıııza : i

V i

S.No

İSTF.NİI.EN MALZEME

Birimi

Miktarı {(takam- Yazıl

Sut Kodu i

1

AKIM CEVİRİCİ STENT

ADEI

3 {(iç) Adc:

I

GR2047 j

'i

COİL MEKANİK VASKÜLER KOİ t. EI.KETROLİZLE AYRILAN

ADET

20 (yirmi] A lel

GRİ. 105 J

3

İNTUAKRANİAL DESTEK KATATERİ

ADEI

2 (iki) Adet

ı

i

GR2012 /

4

AKİM CEVİRİCİ STENT (21 f mikro kata tem yu m İn)

ADH'I

2 (iki) Adet

j

G112047 !

5

MIKROKATATER21V

ADEf

2 (iki) Adec

GR201S j

)

f>

INTR A İCRANI AL BALON

ADP.T

3 (üç) Adc

GK 103'f i 1

7

MİKROGUİDEYVİRE 0.014-" İNÇTEN -0,012 "İNCE İNCELEN

ADET

2 (iki) Ade:

t

GR2032 t [

t!

MİKROf.UİDFAVİUE 0.012" İNÇTEN -0,00(1" İNCE İNCELEN

ADET

2 (İki) Ade:

1

r.ıuoyr. 1

9

MİKROGUİDEVVİRP. 0.014” İNÇTEN EXCHAN<'.i:

ADF.T

1 (bir) Adr.»:

I

CıR ] 090 j

10

COİL AYIRMA CİHAZI MEKANİK

ADET

1 (lıİr) AdcC

GK1Z59 |

11

COİL AYIRMA CİHAZI ELEKTROLİZLE

ADET

1 (bir) Adet

GU2050 ■ l

12

MIKROKATATER

ADET

2 (iki) Adc:

l

GR2034 j

13

MİKUOCiUİDEWİRE 0.016" [NCTUMU IIİOUOFİLİK

ADET

1 (tıir) Adet

I

GIU04G |

11

ANEVRİZMA BOYUN MODELLEM STENTI

ADET

2 (iki) Adc.

GR2046 İ i

1

i

Devamı ekli listededir. [] TAŞININ KODU: J

HASTA ADI VE PROTOKOL: MEHMET AlJ AYDEMİR (TC 18461 I 173720) İ

İSTEK GEREKÇESİ Yukarıda tnicp cdiJeıı malzemeler «irişimsel nüröradyoloji stoklarında tulunmamaktadır.Yi pıiaıı tetkiklerinde kr/iİL-ı-

tepede niiks fuziform anevrizmatik genişleme olan vakanın tedavinin yapılabilmesi için gerek i malzemeler Girişimşd nöröradyoloji sloklnrıiKİa bulunmamaktadır. Hayati tehlikesi çok çok yüksek olan vakanın endovasklıler tedavisi için gerekli malzemelerin temini yeıeklidir.Endovasküler tedavinin yapılabilmesi için acele ol ara ; yukarda belirtilen M kalem malzemeye ihtiyaç duyulmaktadır.

i’EKNİK ŞARTNAME Gereklidir X Gereksizdir □ (* tin holiim açıklamalı yazı İlımlı vc gerekli belj’etori eklenmelidir.)

* Bıı bfiliım ilgili depo taşınır şlcııı kayıt kontrol yetkilisi tarafından doh'tınılacaktır.

STOK DURUMU

Hiç Yoktur

□ i

l-’İYAT ARAŞTIRMA GÖREVLİLERİ SIRA NO ADI SOYADI ÜNVANI

1 .....................................................  ..................................................................

2 .....................................................  ..................................................................

3               .......................................  ..................................................................

4               .......................................  ..................................................................

5                                                         .................................................

( * Hu böliiın HARCAMA YETKİLİSİ t n rafı »dan doldurulacaktır.)

Vardır

!

n ı

i

ı

I

1

Yukarıda İsteği Yapılan Ilıtiyacın Teinin Edilmesini i Olurlarınıza ırz ederini j

idari ve Mali Hizmeti :r Müdürü j

1

Kaşe / Irnz; j

1

Harcama Yetkilisi