Tıbbı Sarf Malzeme Alımı

't,, ¥ ’

w

TC SegiiK BaKanliğı

Tı^VkM^

SAĞLIK BİLİMLERİ ÜNİVERSİTESİ

BURSA YÜKSEK İHTİSAS EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

22 Jr SATIN ALMA İSTEK BELGESİ FORMU

Doküman Kodu: MC.FR.14 İlk Yayın Tarihi: 17.02.2011 Revizyon Tarihi: 02.08.2016 Revizyon No: 03 Sayfa No: 1/2

MAL ALIMI □ HİZMET ALIMI O YAPİM İŞLERİ □ DANIŞMANLIK HİZMETİ Q İSTEK NO :

ı.v^o.u.oayiJN Diıımıea'unıv 1 istgk JfMaa^gfvüLS9»flffiblştfukMft< Ihtisas/fe AH 1 /] Adı Soyadı i Pr°f Oy Tamer mjRK j jf

Ünvanı / / I / V Tarih { KfpyZWsfpfberrah k/s J İmza ttord4^50 /

Adı Soyadı Ünvanı Tarih İmza

SMo

İSTENİLEN^ MALZEME

Miktarı (_Rakam-Yazr1

SuLKo^u

1

İGJp toÇ>=*^

- ACpvOAde

V-'G/loa'2

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

Davamı eM iistottedir. [{Eki:.. (Adet)] " ' TAŞINIR KODU:

HASTA ADI VE PROTOKOL:

■ ** ♦ ■ J ™ 1 “ i fî | |

İSTEK GEREKÇESİ >.............................................................................................................................................................................

Bab*/DDBT' [BftBFO-02.02.1961 )

...........................................  |||()| m ................................................................

■ *•" ılllll/llllillllililli i

TEKNİK ŞARTNAME Gereklidir Q Gereksizdir □

{GeraMi Isb Elu...... Adal)

(* Bu bölüm açıklamalı yazılmalı vs gerekli belgeleri eklenmelidir.)

■* Bu bölüm ilgili depo tajınır işlem kayıt kontrol yotkiilsl taralından doldurulacaktır.

STOK DURUMU

Hiç Yoktur

&

FİYAT ARAŞTIRMA GÖREVLİLERİ SIRA NO ADI SOYADI ÜNVANI

1 ..................................................................  .............................................................

2 ..................................................................  .............................................................

3              ....................................................  .............................................................

4              ....................................................  .............................................................

5               ....................................................  .............................................................

( • Bu bölüm HARCAMA YETKİLİSİ tarafından doldurulacaktır.)

Vardır

O '

_j£^ tAtyc

Yukarıda İsteği Yapılan İhtiyacın Temin Edilmesini Olurlarınıza arz ederim

İdari ve Mali Hizmetler Müdürü

Kaşe/İmza