r»r r
|
f BURSA YÜKSEK İHTİSAS EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ
1
|
TC Sağlık Bakanlığı
|
22 F SATIN ALMA İSTEK BELGESİ FORMU
|
Doküman Kodu: İMH. FR.01
|
İlk Yayın Tarihi: 17.02.2011 |Revizyon Tarihi: 22.11.2013
|
Revizyon No: 02 |Sayfa No: 1/1
|
|
*
|
MAL ALIMI ■ HİZMET ALIMI □ YAPIM İŞLERİ □ DANIŞMANLIK HİZMETİ □ İSTEK NO:
|
Adı Soyadı Ünvanı Tarih İmza
|
İstek Yapan Servis
1.,
|
İlgili İdari Amir
Adı Soyadı : ■ . •'
Ünvanı :
|
1 V , 1 I
|
S.No
|
İSTENİLEN MAÎSCTfE
|
Birimi
|
Miktarı^Rakam-Yazı)
|
Sut Kodu
|
1
|
KALP PİLİ, DDDR, VENTRİKÜLER PACING AZALTICI ÖZELLİKLİ ALGORİTMASI OLAN
|
Adet
|
1 {Bir}
|
KR1016
|
2
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
4
|
|
|
|
|
5
|
|
|
|
|
6
|
|
|
|
|
|
7
|
|
|
|
|
|
8
|
|
|
|
|
|
9
|
|
|
|
|
|
10
|
|
|
|
|
|
11
|
|
|
|
|
|
12
|
|
|
|
|
|
13
|
|
|
|
|
|
14
|
PRT:2016240578-TC:705520019Ö4 Hasta : nEHIlET OZDEPIIR
OirisT.r :ll.02.2019-2H:3B:H0
|
|
|
|
|
15
|
n..T.r:ei 05 . 1350- TeriMOHlUtl
|
|
|
|
|
Devamı ekil listededir. [ { Eli
|
J:---- (Adet) ] 5*b*/Do»I ! İ’lft 1 lllllllll III llllll III
|
|
TAŞINIR KOt
|
)U:
|
|
hasta An,™™™, 111 IHIMI IIIII
|
|
İSTEK GEREKÇESİ: Kardiyoloji YB 'da yatan hastanın yapılan noninvaziv testlerinde 4010 ms Sinusal Pause 1er tespit edilmiş, AV Tam Bloktaki hastaya geçici pacemaker ile takip edilmektedir.Hastaya acil çift odacıklı kalıcı pacemaker implantasyonu planlanp*r$fîrTlhti^^^yulan jeneratör 222.Kalem ihalede alınmış lâkin ihalenin sonuçlanması Mart ayı sonunu bulabileceği için hastanın pace implantasydnu bu tmj^r^lrfrtemeyeceğinden gereklidir.
|
TEKNİK ŞARTNAME Gereklidir ijvl Gereksizdir O
r ^
(Gerekli İse Eki 2(1 kİ} Adet)
( * Bu bölüm açıklamalı yazılmalı ve gerekli belgeleri eklenmelidir.) ^
|
'■^Buiölüm ilgili depo taşınır işlem kayıt kontrol yetkilisi tarafından ^ doldurulacaktır.
|
STOK DURUMU
|
Hiç Yoktur
|
ıa
|
FİYAT ARAŞTIRMA GÖREVLİLERİ
|
Vardır
|
□
|
SIRA NO 1 2
3
4
5
|
ADI SOYADI ÜNVANI
|
<=2^
|
( • Bu bfilüm HARCAMA YETKİLİSİ tarafından doldurulacaktır.)
|
Yukarıda İsteği Yapılan İhtiyacın Temin Edilmesini Olurlarınıza arz ederim
İdari ve Mali Hizmetler Müdürü
Kaşe / İmza
|
Harcama Yetkilisi m un
|
|
|
|
|
|
|
|
|