Tıbbı Sarf Malzeme Alımı

*

BURSA YÜKSEK İHTİSAS EĞİTİM VE’ARAŞTIRMA HASTANESİ

22 F SATIN ALMA İSTEK BELGESİ FORMU

Doküman Kodu- İMH. Ffl.01

İlk Yayın Tarihi: 17.02.2011 |Revizyon Tarihi: 22.11.2013

Reviıyon No: 02 |Sayfa No: 1/1

MAL ALIMI □ HİZMET ALIMI □ YAPIM İŞLERİ □ DANIŞMANLIK HİZMETİ Q İSTEK NO :

Adı Soyadı Ünvanı Tarih imza

Istok YapfrrSîrÇjS^^Sİdfîl®^. ^

BU^offfiS^SAVUZ

/^''/Öğretirn Üyesi

^V*b"?r5,as"

Adı Soyadı Ünvanı Tarih İmza

llalll idari Amir

1 ıeswnw"- ------------------------ - — ■ ' -------------------------------------------------------------------------- 1

***

İSTENİLEN MALZEME

Birimi

Miktarı (Rakam-Yazı)

Sut Kodu

... _Q_

J^coJfvi i.Ğjf î^or-f crw r W rw) Sc^4-

bic

rt-)Oo

2

t) ^

^-FSfFSp ^ ı_iakCASjWw2ıl V rvfı l

/

5

6

/

7

X

/

0

/

/

9

/

/

10

/

/

11

/

12

........ /

13

........

/

14

1b

j Devamı ekli iısicdodır. [ ( EKi:..... (Adet r~ı~;u c~.------------------

TAŞINIR KODU:

HASTA ADI VE PROTOKC

■^■Riıl.'-.n yiIKSEK İHTİSAS EGITII1 VE PKHbllKr

JL PRT:2016235234-TC:401ö69714bb

-UIICCVTM CÇCKI

I^TFK CîFRFKCFÇİ GirisTar. : 21 . 01 . 2019-09 : 04 : 00 IbTLK GcKEKÇfcSI DoaTar : 07 . 07 .1952- Yeri:BfiFRP

Kurum:SGK-Normal-SSK

SSLvbKbsiT'MlIlIlllll

TEKNİK, ŞARTNAMI: Goroklidlr □ Goroksitdir □

( üerokiı ise fc-ki .......... Adel)

(* Bu bolüm açıklunıalı yazılmalı vo gorakli bolgolori oklonmolldlr.)

’ Bu bölüm ilgili dopo taşınır işlom Kayıt kontrol yotklllal tarafından doldurulacaktır.

STOK DURUMU

Hiç Yoktur

FİYAT ARAŞTIRMA GÖREVLİLERİ

Vardır

□

SIMA NO ADI SOYADI

1 ...

2 ........................... ’.................................

3             ........................

4     6

( ' Bu bulum HARCAMA YETKİLİSİ tarafından uuldurulacuktır. )

NVANI

1

Yukarıda İsteği Yapılan İhtiyacın Temin Edilmesini Olurlarınıza arz ederim

İdari vo Mali Hizmetler Müdürü

Kaje / imza

Harcama Yetkilisi OLUR