Tıbbi Sarf Malzeme Alımı

i *

kJ

BURSA YÜKSEK İHTİSAS EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

22 F SATIN ALMA İSTEK BELGESİ FORMU

Doküman Kodu: ilvlH. FU.OJ

ilk Ynyın • orihı: 17 02.2011 |fU‘vizyon Tarihi 211.11 2,13

[Revizyon No:

02

[Sayfa No: 1/1

MAL ALIMI HİZMET ALIMI YAPIM İŞLERİ DANIŞMANLIK HİZMETİ İSTEK NO :

□

□

□

□

istek Yaoaıı Scfvis SorumUlüP' /

1

ilalli İdari Aroit

Adı Soyadı Unvanı

T arın - imza

1 ^kİHMısas E A H/ J

Adı Soyadı Ünvanı Tarih İmza

1 yesc.l Nü. uu y » 1

S.No

İSTENİLEN MALZEME

Birimi

Miktarı (Rakam-Yazı)

Sut Kodu

._3

C C a Cvaa. C'f UD ( ^Ird^pO \ f4<- cv.

ırjr

-1 ( fer) kU

Y vı 11Cf

ı T ^

3

X

4

/

/

b

/

/

6

/

/

7

/

/

0

/

‘J

/

/

1ü

/

/

11

/

12

/

13

/

M

I

15

"

Devamı eki> iısıoaeoı

l l El»

Aool 11 8 '.Se^hıl Aoyl Teknik Şartname

TAŞINIR KODU:

HASTA ADI VE PROTOK*

«BURSfi YÜKSEK IHTI SOS EGITIM VE RRfiSTIRI

PRT:2016219585-TC:11614808852 Hasta :NEZAKET KUVVET

GirlaTar. :20.11.2016-09:54:00 DopTar : 00 07 1946- Yari:BİLECİK

nJı.mı»ı.nH=L<*ıı.iıTj.n.m<uıı.ı.M,m

Kurun:SGK-Norma 1-SSK

kSSSIIIIIIIİIIIIIIII

İSTEK GEREKÇESİ

TCKMK ŞARTNAMf:

Gereklidir ("““ı Geıeks ıdır f~~1

• Bu bölüm ilgili depo taşınır içlom kayıt kontrol yetkilisi tarafından doldurulacaktır.

. GöldMı ise Eki

Aoeı»

STOK DURUMU

(* Bu bölüm açıklamalı yazılmalı vo gerekli bölgeleri oklenmelidir. )

Hiç Yoktur

ÖD

FİYAT ARAŞTIRMA GÖREVLİLERİ

Vardır

□

SIRA NO

ADI SOYADI

ÜNVANI

1

2

*

€cz.Ay^kk(teLö/ Biirta SB^Yûlâ^feitAh'

3

»şmımayıı YetKiiıs* Sidl Nb£Ctf580

4

5

Yukarıda İsteği Yapılan İhtiyacın Temin Edilmesini Olurlarınıza arz ederim

( *

Bu bölüm HARCAMA YETKİLİSİ taralından doldurulacaktır. )

Kaşe i imza

MarcaiHiı Yetkilisi OLUR