Tıbbi Sarf Malzeme Alımı

- , İÎV .Ji

SAĞLIK BİLİMLERİ ÜNİVERSİTESİ || I ! \ BURSA YÜKSEK İHTİSAS EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ I' f' j‘‘

22 F SATIN ALMA İSTEK BELGESİ FORMU |, i

~ - Jİ ı.'

(Doküman Kodu: MC.FR.14 İlk Yayın Tarihi: 17.02.2011 Revizyon Tarihi: 02.08.^016 ^ Revizyon No: 03 Sayfa No: l/2l' 1 |

MAL ALIMI " HİZMET ALIMI 8. YAPIM İŞLERİ ı!| DANIŞMANLIK KlZMETİ | İSTEK NO : !

t Ur □ 1

2009340034

fld: RESUL KAPL

■RCIL RNRBINfl Kurum SGK-SSK T.C. Kimlik No Baba/DoaT: TUS Rdrea: CINRR0N Mua.Tarihi ıe. Dof.No: 563650

Triaj Renk

Unvanı

Tarih

İmza

Illllillllllllllllllll I l

^17903733212 | JP-10.0Z.19S3

J

l

İl n 5 □

33.2018 - 10.09.2016 12:46- Teki^g SorlJm|usl, ^

Sari v* *

°'İÖİJ0 0-uı

Adı Soyadı Onvanı Tarih İmza

llaill İdari'Âmiri ;

! r İ l'î

r : i::

1 ................................................................................................................................................................................................................. - ' .. i i-. v

S.No

İSTENİLEN MALZEME

1

Birimi

Miktarı (Rakam-Yazr) i

rr—Sut Kodu

1

• I

i

• . ‘

2

il! i-

3

,

1

M-

'

î 4

ı :!•

5

|

1j

*

6

:

i

V

7

I

I

: i

8

I

%

9

1;

H

1

i

,

10

-

1

1

1

ı t:

J . <1 . ,

11

1

’ 4 i

i :fj

12

1

1

' 1*

, l ' 1

13

! ’

14

l İ V . * ft 1

<T-' —

15

■: ı î

Devamı ekil listededir. [{Eki:............ (Adet > j ■ TAŞINIR KODU: I | 'j 1

HASTA ADI VE PROTOKOL:

I

I1*

İSTEK GEREKÇESİ

                                                                                                                              !:

!*

■ '

s

: t" ■

1!

||

TEKNİK ŞARTNAME Gereklidir [ | Gereksizdir 1 1

(Gerekli ise Eki................. Adet)

(* Bu bölüm açıklamalı yazılmalı vo gerekli bcltjolorl eklenmelidir.)

* Bu bdlüm ilgili depo taşınır işlom kayıt kontrol yetkilisi tarafından doldurulacaktır. *J

STOK DUF

UMU

Hiç Yoktur

□ i'

ı:.

FİYAT ARAŞTIRMA GÖREVLİLERİ SIRA NO ADI SOYADI ÜNVANI

I

> 1 .....................................................................................................................  .............................................................................................

2 .....................................................................................................  .............................................................................................

3               ................................................................................  .............................................................................................

4               ................................................................................  .............................................................................................

5               ................................................................................  .............................................................................................

(' Bu bölüm HARCAMA YETKİLİSİ tarafından doldurulacaktır.)

Vardır

□ İ!

):• "

îı _ |

I

1. 1 l; - ! * :V '*■ i ;5-’ ■

Yukanda isteği Yapılan Ihti Olurlarınıza ar

İdari ve Mali Hizmet

-

Ka}e t İmza .... |

facıri Temin Edilmesini z ederim

i

er Müdürü

t

i ■ ' !

.• Harcama Yetkilisi I i

; OLUR j[ ; .... /.... / 20......................................................................................................................................................................... ||

r . ı'

■V

*v .ı :

i

!‘İ ' t )