Tıbbi Sarf Malzeme Alımı

r, 1 , ■

SAĞLIK BİLİMLERİ ÜNİVERSİTESİ T’ ' , , BURSA YÜKSEK İHTİSAS EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ '

22 F SATIN ALMA İSTEK BELGESİ FORMU

Dokuman KoduLM£_£RJd                                         ı**-**- t t TM VE ftl Revizyon Tarihi: 02.08.2016 Reviiyo

--------- ^mjnsn Y"K^* İHTİSAS EGITin vt_Hi--------- y_

nNo:03 Sayfa No: 1/2 , J ,

20U178647 "uuvü'iU

fnı s ARZU KfiTflH

sbİv13i «kil w«bxhç

lorumu ! SGK-SSK-Hci 1

• »d'rfr° î" ■ zb-“■ "ıa H /t

MAL ALIMI (t ,ı □ HİZMET ALIMI , ! |‘ /' □ YAPIM İŞLERİ ' □ DANIŞMANLIK HİZMETİ j . □ İSTEK NO: | .' İ,

İlM|lİfllllİIIIİ.B-SIRfl;34B

' Ünvaııı

Tarih cÇjJ

İmza ,S U

Adı Soyadı Ünvanj Tarih imza

llaill İdari Amir

I

' 1 I ı 1 r

S.No

İSTENİLEN MALZEME

Birimi

Miktarı (Rakam-Yazrt

Sut Kodu

1

Kw 1 U/L

2

3

1 4' 4

4

i J '**'*' - ' k ,4 *

■

1

«ft ,

5

{

-M

b.

6

¥

7

* İ 1

. 8

'' 4 «.'t a ■* .!•'

İ*

, fi • ' I (SV

9

•8‘!

^ '

10

t

1

r 1

11

V '

€

fÂ

12

l

i$;

13

■

.İİJ

14

. ‘.-ut-"

15

V

Donamı ekli Bstededir. [( Eki:.............. (Adet)] ' TAŞINIR KODU: "V-

HASTA ADI VE PROTOKOL: * i

t

İSTEK GEREKÇESİ

,r .

• II

i 1

•

TEKNİK ŞARTNAME Gereklidir □ Gereksizdir I I

(Gerekli ise Eki.............. *.__ Adet)

(* Bu bölüm açıklamalı yazılmalı ve gerekli belgeleri eklenmelidir.)

* Bu bölüm ilgili depo taşınır İşlem kayıt k'ontrol yetkilisi tarafından doldurulacaktır.

STOK DURUMU',

Hiç Yoktur

□ 1.

FİYATARAŞT1RMA GÖREVLİLERİ SIRA NO ADI SOYADI ÜNVANI

1 :................................................................. ...................................................          

2 ..................................................................  .............................................................

3                     .....................................................  .............................................................

I

4                     .....................................................  .............................................................

5                     .....................................................  .............................................................

I

(* Bu bölüm HARCAMA YETKİLİSİ taralından doldurulacaktır. )

Vardır

□ -Tîfe

'rV

S

><i ı.

% -

i *

Ay

>r

Yukarıda İsteği Yapılan Ihtİyacirî Temin Edilmesini Olurlarınıza arz ederim

idari ve Mail Hizmetler P^üdûrü Kase / İmza .

A"

t 1 ! Harcama Yetkilisi 1

1. -S- OLUR ı -fi'

20.. >!'