Tıbbi Sarf Malzeme Alımı

-¥■

SAĞLIK BİLİMLERİ ÜNİVERSİTESİ -•* BURSA YÜKSEK İHTİSAS EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

. 'd?

22 F SATIN ALMAJST-EK BELGESİ FORMU                                                 -•

___________ ___________ ^ ' S?

Dokuman K/' rrTTTTTV.m'ilı'*?!dl^lî ■MdltASfüİlJUaL Revizyon Tarihi: 02.08.2016 ^/fevizyon No: 03 Sayfa No: 1/2 <■

3‘MnfflB Illllllllllllllllllllllll ^

. • &SMSB3Heum»..

MAL ALIMI , □ HİZMET ALIMI ' □ YAPIM İŞLERİ ' l1^ □ DANIŞMANLIK HİZMETİ * % > □ İSTEK NO:

Daf.No: 567ÖZ/!»« f/nh 7/Ol,/'' Cj Trİ3 i oonk: ,                 ,«I«I5 oorumlusu / yVo-cy,.xfo/0J>*

Adı Soyadı / / [7^ ,^^9 Ünvanı / / ^

Tarih : // 8 Jmza : £/

w J * >

Adı Soyadı Unvanı Tarih imza

Ilaili İdari Amiri '

j <k l'f'

: 't!

n

- ' J

S.No

İSTENİLEN MALZEME

Birimi

Miktarı (Rakam-Yazıf I

Sut Kodu

1

M.ivo İLL •/

î< , , t 1j

2

1

i r

3

. ■ V" ’ ı, . l » >

1 H

4

34

5

* 1* >İ

6

7

1

i'*

8

- •

. S

1 W.,

9

'1 1, f

fi ’

•h1

J',1

10

’

,

î;

11

1 * [

İn

12

13

,

i-

14

’

ıiT

15

'

Devamı ekli listededir. [(Eki:............ (Adel)] TAŞINIR KODU; jŞ> (‘

HASTA ADI VE PROTOKOL: lif­ti:

İSTEK GEREKÇESİ

1

ff

■

T;

r

TEKNİK ŞARTNAME Gereklidir r~1 Gereksizdir □

> 

(Gerekli İsa Eki................ -Adet)

(* Bu bölüm açıklamalı yazılmalı ve gerekil belgeleri eklenmelidir.)

* Bu bölüm ilgili depo taşınır işlem kayıt kontrol yetkilisi tarafından doldurulacaktır^

STOK DURUMU '

U ■

Hiç Yoktur

□

FİYAT ARAŞTIRMA GÖREVLİLERİ

SIRA NO ‘ ADI SOYADI ÜNVANI

1                     ı.................................................................................

2                      ................................................................................  . ...........................................................................................

3                      ................................................................................  .............................................................................................

4                       ................................................................................  1 ' .........................................................................................

5                      ................................................................................  ............................................................................................

I

(* Bu bölüm HARCAMA YETKİLİSİ tarafından doldurulacaktır.)

Vardır

□ $

Bv

'fil'

t.A<

■1

Yukarıda İsteği Yapılan İhtiyacın,Temln Edilmesin! Olurlarınıza arz ederim

idari ve Mali Hizmetler Müdürü

Kaşe / İmza 'J

V.

1 İ*!

i Harcama Yetkilisi I '$>; 1 1 fi-!1

OLUR

20.... syı