Tıbbi Sarf Malzeme Alımı

BURSA ŞEVKET YILMAZ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

22 F SATIN ALMA İSTEK BELGESİ FORMU

İlk Yayın Tarihi: 17.02.2011 {Revizyon Tarihi: 22.11.2013

j Sayfa No: 1/1

Doküman Kodu: İMH. FR.01

İstek faoan Servis Sorumlusu l A

Jlgjll İtfgri.Arnir.

Adı Soyadı Ûnvanı Tarih İmza

Adı Soyadı Clnvanı Tarih imza

Miktarı tRakam-Yazıl

l

İSTENİLEN MALZEME

S.No

Sut Kodu

3 Parçalı MS Pompal İnflatablefşiş irilebilir) Antibiyotikti Perili Protez Silindir.

Adet

1{Bir)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Devam eki üstededir. [ (EkJ                Met) ]

TAŞINIR KODU:

HASTA ADI VE PROTOKOL:

İSTEK GEREKÇESİ

3 4 5

Ka$a/lnıza

(* Bu b&lUm HARCAMA YETKİLİSİ tarafından doldurulacaktır.)

Harcama Yetkilisi OLUR

F.23.012.05

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ÜÇ HEKİM MALZEME RAPORU

ICD KODU VE TANI(LAR):

F52 Cinsel fonksiyon bozukluğu, organik bozukluk veya hastalığın sebep olmadığı

KARAR:

HASTANIN İNSÜLİNE BAĞIMLI DİABETES MELLİTUS SONUCU EREKTİL DİSFONKSİYON MEYDANA GELMİŞTİR. TIBBİ TEDAVİ GÖREN HASTA MEDİKAL TEDAVİYE YANIT VERMEDİĞİ İÇİN 3 PARÇALI MS POMPALI İNFLATABLE ( şişirilebilir) ANTİBİYOTİKLİ PENİL PROTEZ TAKILMASI GEREKMEKTEDİR HASTANEDE BULUNMADIĞI İÇİN ACİLEN

3   PARÇALI MS POMPALI İNFLATABLE ( şişirilebilir) ANTİBİYOTİKLİ PENİL PROTEZ ALINMASI GEREKMEKTEDİR.

yaaaimasası*iiiExai«ötti«x*i28ti5maıı PRT :2016_L94254-TC: 33375195176 Hasta :SELin KOZAR

GIKaTsr 1D3B8.20İ6-I4ıl5ı00 DogTsrı07.09.1371- YorlıBURSPI

KurumıSCK-Nor»»1-60/C1-C3-C9 B*b»/Do0Tı IBASni-D7.09.197 Başvuru iB_27XfiXSX-T»kİp■B_J F52-Cinsel fonksiyon bozukl

* PARÇALI POMPALI INFIATABLE(ŞIŞIRILEBILIR) ANTÎBİY OTİKLİ PENİL PROTEZ

1 Peni! protez vücuda uyumlu silikon materyal1 den olmalı

2.      Protezin yapısında: Silindir-pompa-rezervuar mevcut olmalı.

3.      Silindirler 22 PSI basınca dayanabilecek nitelikte olmalıdır.

4        Protez 12 ile 27cm arasında uzatma parçalan ile 0,5 cm aralıklarla ayarlanabilir olmalıdır.

5.      Pompa şişirme işlemini hızlı bir şekilde gerçekleştirilmeli.

6.      Pompa tek dokunmayla indirilebilme özelliğine sahip olmalı.

7.      Protezin büyüklüğüne göre 65 ile 100 mİ arasında rezervuar doldurul abilmelidir.

8.      Protez enine genişleyip boyuna uzayabilmeli.

9.      Protezin sürtünmeden dolayı olan aşınmasını azaltıp uzun ömürlü olabilmesi için silindirler parylene ile kaplı olmalı.

10.  Abdominal basınç nedeniyle istemsiz olarak ereksiyon olmasını engelleyecek Lock-out valf sistemi olmalı.

11.  Ürünün raf ömrü teslim tarihi itibariyle en az 48 ay olmalıdır.

12. İstekliler ihalede teklif ettikleri malzemelerin Sağlık Bakanlığı Bilgi Bankası tarafından onaylandığım gösteren barkod numaralarım teklif mektuplarında, irsaliyede ve faturalarında da malzemelerin isimleriyle birlikte liste halinde belirteceklerdir.

13.  İstekli T.C İlaç ve Tıbbi Cihaz Ulusal Bilgi Bankası'na (TITUBB)kayıtlı olması ve alımı yapılacak tıbbı cihazların TİTÜBB'da Sağlık Bakanlığı tarafından onaylı olmasjnsartı gerekmektedir.