Tıbbı Sarf Malzeme Alımı

2î •-

- u

SAĞLIK BİLİMLERİ ÜNİVERSİTESİ BURSA YÜKSEK İHTİSAS EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

■===« 22 F SATIN ALMA İSTEK BELGESİ FORMU

Dokuma 2009138olOH l||l|||||lllllılıll*^ •'* Revizyon Tarihi: 02.08.2016 Revizyon No: 03 Sayfa No: 1/2

. K2rS^^«;M3îî?72B7680 '

' ' vSi Renk’4 ' T.C.S.B. YÜKSEkL^*

MAL ALIMI □ HİZMET ALIMI □ YAPIM İŞLERİ □ DANIŞMANLIK HİZMETİ Q

İstek no :

•t ı ' İstek Yapan Servis Sorumlusu v®*R^>*Tr^ia ^AST. S f Prof‘Dr.AİQrfslanlqZTURiy ,

ı ı Adı Soyadı Ortopedi ypTravmatplVji Klinik J Ünvanı dip.n0:96om6s7 Tarih ( T) fmza V

Adı Soyadı Ünvanı Tarih İmza

llaili İdari Amir

S. No

İSTENİLEN MALZEME

Birimi

Miktarı (Rakam-Yazı)

Sut Kodu

1

2

L^ 3^'( V/ hcL~

3

4

' ...... ........................  1

5

6

7

8

9

i

10

1

I

11

t

'

12

13

14

15

1

Devamı ekli listededir. [ (Eki:.... (Adet) ] TAŞINIR KODU;

HASTA ÂDI VE PROTOKOL:

İSTEK GEREKÇESİ

i

i'

TEKNİK ŞARTNAME Gereklidir □ Gerekslıdlr □

(Gerekli ise Eki......... .....Adet)

(* Bu bölüm açıklamalı yazılmalı ve gerekli bölgeleri eklenmelidir.)

* Bu bölüm ilgili dopo takınır işlem kayıt kontrol yetkilisi tarafından doldurulacaktır.

STOK DURUMU

Hiç Yoktur

□

I, FİYAT ARAŞTIRMA GÖREVLİLERİ

SIRA NO ■’ ADI SOYADI ÜNVANI

1 .'.................................................................................................. ............................................................................................

İ1 ....................................................................................................  .............................................................................................

0 .....................................................................................................  ............................................................................................

4               ................................................................................  ............................................................................................

5               ;.............................................................................. ............................................................................................

1 1

( (‘ Bii bölüm HARCAMA YETKİLİSİ tarafından doldurulacaktır.)

Vardır

□

Yukarıda İsteği Yapılan İhtiyacın Temin Edilmesini Olurlarınıza arz ederim

İdari ve Mali Hizmetler Müdürü

Kaşe t İmza

ı,

Harcama Yetkilisi

’ OLUR

ı , •, ■ l ı (

’ ' .... /.... / 20, ,,

Î