Tıbbı Sarf Malzeme Alımı

■ &

, BURSA YUK foto!,

SAĞLIK BİLİMLERİ ÜNİVERSİTESİ BURSA YÜKSEK İHTİSAS EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

SEKIHTOASE0ITIM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ F SATIN ALMA İSTEK BELGESİ FORMU T.C.1G0GB772SM

Dokümar BrtlUUH Revizyon Tarihi: 02.08.2016 Revizyon No: 03 Sayfa No: 1/2

1ı urtui otnvıS] ALPASLAN OZTURK ^

■ • Kx:r °................................................................................................................................................................. *■ - • • • • yf

- - ıııııııııııııııııııııııııııııııııııııı •

MAL ALIMI □ HİZMET ALIMI □ YAPIM İŞLERİ □ DANIŞMANLIK HİZMETİ Q İSTEK NO :

, ' İstek Yapan Servis Sorumlusu Toscll ^h^?ö45-9257ç/ • ' ®ö/Wu;9C-326 7 Adı Soyadı yftr j ' ‘ ’ ¹ Ünvanı ; f . ¹ Tarih — ı - ».i •, İmza .

Adı Soyadı Ünvanı Tarih İmza

llaiii İdari Amir

> /

S.No

ISTENİLEfj' MALZEME

Birimi

Miktarı IRakam-Yazıl

Sut Kodu

1

İ (jZ>£/~tC&nJlk Cİ_A

2

3

4

•• •• _;<r

5

1 ı ı

6

7

' V—

8

;

9

10

11

î ^_

{

12

T—

13

-

14

15

Devamı ekli listededir. [(Eki:........... .(Adet)] TAŞINIR KODU:

HASTA ADI VE PROTOKOL:

İSTEK GEREKÇESİ

■

TEKNİK ŞARTNAME Gereklidir □ Gereksizdir □

(Gerekli ise Eki.................. Adel) ,

(‘ Bu bölüm açıklamalı yazılmalı ve gerekil belgeleri eklenmelidir.}

* Bu bölüm İlgili depo taşınır İşlem kayıt kontrol yetkilisi tarafından doldurulacaktır.

STOK DURUMU

Hiç Yoktur

□

FİYAT ARAŞTIRMA GÖREVLİLERİ

SIRA NO ADI SOYADI ÜNVANI

1 .....................................................................................................  ..............................................

2 .....................................................................................................  ..............................................

3                                                                                                        .............................................................................................

4                                                                                                        .............................................................................................

5                      ................................................................................  ............................................................................................

(* Bu bölüm HARCAMA YETKİLİSİ tarafından doldurulacaktır.)

Vardır

□

Yukarıda İsteği Yapılan ihtiyacın Temin Edilmesini Olurlarınıza arz ederim

İdari ve Mali Hizmetler Müdürü

Kaşe/ İmza

Harcama Yetkilisi

' OLUR

»•lı

20