Tıbbi Sarf Malzeme Alımı

n*

*'0

BUHSA MIK

1 ErffVçssıl

SAĞLIK BİLİMLERİ ÜNİVERSİTESİ BURSA YÜKSEK İHTİSA^ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

3EK İHTİSAS EŞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANES 22 F SATIN ALMjL İSTEK BELGESİ FORMU mi,em-.U^1691607002 !

Doküma 1 CIJCn Revizyon Tarihi: 02.08.2016 Revizyon No: 03 Sayfa No: 1/2

un ı urcuı ötnviöl ALrMoLMl'J U<£ 1 UHK ;j YalTar 10,07.2010-19:33:00 o. T«r ,as 11.2000

SGK-SSK-Normal |

lllligilllllVIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII Tc*-8.vükSEL1L

MAL ALIMI □ HİZMET ALIMI □ YAPIM İŞLERİ □ DANIŞMANLIK HİZMETİ Q İSTEK NO :

| İstek YaDan Servis Sorum

İAdı Soyadı 1 ' »’o-Nt.sw9tif S li Ünvanı ■ X 'iT'T99^-/ / | Tarih 1 / || f)

Adı Soyadı Ünvanı Tarih İmza

ilaili İdari Amir

■ liı i *

S.nA

İSTENİLEN MALZEME fj

Birimi

Miktarı IRakam-YazıJ

Sut Kodu

1j

: te/vy i.

2 j

’ı

!■

1

3 1

. 2, i

4

5

t , 1 1 ,

' 6

M * ' . î1 '

7

' ı ■ * ıiî?:

': -1®

1 J ■' »• i * ıl S.r * ■'* t • **ı *rm' !

9

10-

11

i

12

i

c 13

.

...... $

15

Devamı ekil listededir. [ ( Ek):       (Adet)] TAŞINIR KODU:

HASTA ÂDI VE PROTOKOL:

İSTEK GEREKÇESİ

■

TEKNİK ŞARTNAME Gereklidir □ Gereksizdir □

(Gerekti ise Eki. Adat)

'i,

[ * Bu bölüm açıklamalı yazılmalı ve gerekti belgeleri eklenmelidir.)

* Bu bölüm İlgili dopo taşınır işlem kayıt kontrol yetkilisi tarafından doldurulacaktır.

STOK DURUMU

Hiç Yoktur

□

j, FİYAT ARAŞTIRMA GÖREVLİLERİ SIRA NO ADI SOYADI UNVANI

1 ..................................................  .............................................

2 ..................................................  .............................................

3 .................................................  .............................................

ı4> ...............................................  . ............................................

5 .................................................  .............................................

1

' (* Bu bölüm HARCAMA YETKİLİSİ tarafından doldurulacaktır.)

Vardır

□

Yukarıda İsteği Yapılan ihtiyacın Temin Edilmesini Olurlarınıza arz ederim

İdari ve Mati Hizmetler Müdürü Kaşe / İmza

‘ * ' Harcama Yetkilisi ; =' i ■ OLUR

’ i* * t <r ■

, ' 1 ‘ ’ 1 20................................................................................

••i- J •' . . 1 ...

Tb5c»

dip.