Tıbbi Sarf Malzeme Alımı

î

<4>

SAĞLIK BİLİMLERİ ÜNİVERSİTESİ BURSA YÜKSEK İHTİSAS EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

22 F SATIN ALMA İSÎEK BELGESİ FORMU

Dokür burSA YÜKSE

ORTOPEDİ ^aiTar 24.08^0 SGK Trafik

-r' ııııııııımıııı

■> " Adı Soya 1 Ünvanı Tarih İmza

K IHT|ŞflsTnrniuT-- Tarih’ı:-lZ«0?.2011 Revizyon.Tarihi: 02.08.2016^ Revizyon No: 03 Sa yfa N o: 1/2

2SS mL3Tül

kazssi D Tor;IS 0B.i96B j

MAL ALIMI □ HİZMET ALIMI □ YAPIM İŞLERİ □ DANIŞMANLIK HİZMETİ g İSTEK NO :

Illllllllllllllllllll •

d'' | " •; • j

Adı Soyadı Ünvanı Tarih İmza

ilerin idari Amir

'

S.No

İSTENİLEN MALZEME

Birimi

Miktarı fRakam-Yazı)

Sut Kodu

1

2

[,^ A '

3

- ■ ; ı.................................................................................

4

’V ; ı*"' !l * 1 v*'

5

t * 1'

6

V, '

" *1

7

-1 , • - ■ i.

8

1

9

’l

10

i

11

! s'

12

1

I

13

ı i

4i

14

1'»

15

r

Devamı ekli listededir. [ (Eki:....... (Adet) ] [ TAŞINIR KODU:

HASTA ADI VE PROTOKOL: j,

4

İSTEK GEREKÇESİ

i

i !: > .'î

.......................................... :............................................................................................................ ü.....................................................................................................

TEKNİK ŞARTNAME ■ Gereklidir □ Gdrakaiıdir □ 1

(Gerekli Isa Eki............ !...._Adet)

(* Bu bölüm açıklamalı yazılmalı ve gerekli bel gol ar i eklenmelidir.) !ti

* Bu bölüm ilgili depo taşınır işlem kayıt kontrol yetkilisi tarafından doldurulacaktır.

STOK DURUMU

Hiç Yoktur

□

FİYAT ARAŞTIRMA GÖREVLİLERİ j.

SIRA NO I ADI SOYADI İ ÜNVANI

1 i

1 t.................................................................................................... ! ...........................................................................................

> I

I

2                      I............................................................................... : ...........................................................................................

} i

3                      !................................................................................ * ..........................................................................................

t

4                      !................................................................................ ' ...........................................................................................

I

5                      '................................................................................. i ...........................................................................................

I t'

| ( * Bu bölüm HARCAMA YETKİLİSİ tarafından doldurulacaktır.)

1 1

Vardır

□

Yukarıda İsteği Yapılan İhtiyacın Temin Edilmesini Olurlarınıza arz ederim

İdari ve Mali Hizmetler MOdOrt)

Kaşe 1 İmza

? !

! I Harcama Yetkilisi

OLUR

ı '■ ‘

/ 20....

MiıiiMi

i l! *1 (‘ • " op ^

Ortopedi vı