Tıbbi Sarf Malzeme Alımı

0.

SAĞLIK BİLİMLERİ ÜNİVERSİTESİ BURSA YÜKSEK İHTİSAS EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

22 F SATIN^ALMA İSTEK BELGESİ FORMU

Dokiirrv"bursu ^ J Revizyon Tarihi: 02.08.2016 Revizyon No: 03 Sayfa No: 1/2

BCÎUW8»' 20.ae.2018'10''41

■                                                                                    Tl,.

■   a»î..:.,.11»m.mHtt««ımil MU .

MAL ALIMI □ fjJZfCİET ALIMI □ YAPIM İŞLERİ □ DANIŞMANLIK HlZMETl | □ İSTEK NO: 1

~ IIPP?

( Âdı Soya Ünvanı Tarih İmza

................... I.t»k YaDan Sarvis Sorumlusu

İl /yT /

1

Adı Soyadı Ünvanı Tarih İmza

Ilaili idari Âmir

1!

S.No

ISTENİLEtfVJALZEME

Birimi

Miktarı (Rakam-Yazıl

Sut Kodu

1

■ 2

3

I

4

’ |i f* > ,

5

k 1

6

’’ ’

7

■" 'lf *

I 8

■' I

H'

9

il i

10

r !

11

! 1 !

12

! t 1

13

1

i

■14

I

'15

Devamı ekli listededir. [ (Eki:................. (Adet)] ! TAŞINIR KODU:

HASTA ADI VE PROTOKOL:

İSTEK GEREKÇESİ ’ ..............................................................................................................................................................................................................................................................................

TEKNİK ŞARTNAME ’ Gereklidir [—| Gereksizdir □

I! I

(Gerekli İse Eki.............. t...... Adet) ij

(* Bu bölüm açıklamalı yazılmalı vo gerekli beSgolorl eklenmelidir.) İj

* Bu bölüm İlgili depo taşınır İflem kayıt kontrol yotklllsl tarafından doldurulacaktır.

STOK DURUMU

Hiç Yoktur

□

sira.no 1

1                     I

2

0

FİYAT ARAŞTIRMA GÖREVLİLERİ (|

ADI SOYADI l| ÜNVANI

::=...................... ::::................. ::::::: 1 ......................................................................................... :::

ij1

Vardır

□

: '' 'i!

ı (* Bu bötllm HARCAMA YETKİLİSİ tarafından doldurulacaktır.}

i i

Yukarıda İsteği Yapılan İhtiyacın Temin Edilmesini Olurlarınıza arz ederim

idari ve Mali Hizmetler Müdürü

Kaşe / İmza

i! ' Harcama Yetkilisi

OLUR

20........

■ , j