Tıbbi Sarf Malzeme Alımı

22 F SATIN ALMA İSTEK BELGESİ FORMU

02.2011

Revizyon Tarihi: 02.08.2016

İT

□

□

□

J_J                                    __ ...İnda Y»b»ncll»r

ÜîT-Vİnîfîî"^ -ÖP*»1 aimîllll

İlgili İdari Amir

istek Yapan Servis Sorumlusu

T.C.S.B

Doç.

Çoc

Adı Soyadı Ünvanı Tarih imza

Adı Soyadı

Dnvanı

Tarih

mza_______

İSTENİLEN MALZEME

S.No

Sut Kodu

1 Bu bSlüm Ifgfll depo taşını t Iflam kayıt kontrol yetkilisi tarafından doldurulacaktır.

rEKNİK ŞARTNAME

F

(* 8u bSiam HARCAMA YETKİLİSİ tarafından doldurulacaktır.)

Harcama Yetkilisi OLUR

HEKIM-KASE-IMZA

rr^&ci

AV ^QV

u/L

Açıklama:

•Hekim sayısı tıbbi malzemenin niteliğine göre belirlenecek olup,hekim imza adedi daha az veya daha fazla
olabilir.Tek hekimle düzenlenecek raporlarda bir hekimin kaşe ve imzası yeterli kabul edilecektir.

ICD KODU VE TANI(LAR):

Q21.0 Verıtriküler septal defekt ARKUS AORTA HİPOPLAZİSl

TANI: VENTRIKÜLER SEPTAL DEFEKT ARKUS AORTA HİPOPLAZİSl

MALZEMELERıBIYOLOJIK, DÜZ PERIKARD YAPIDA YAMA

KARAR îVENTRIKÜLER SEPTAL DEFEKT ARKUS AORTA HİPOPLAZİSl OLAN HASTA İÇİN ACİL

OPERASYON

GEREKÇE: VENTRIKÜLER SEPTAL DEFEKt ARKUS AORTA HİPOPLAZİSl OLAN HASTA İÇİN ACİL operasyon PLANLANMIŞ OLUP HASTAYA İHTİYACI OLDUĞU İÇİN YUKARIDAKİ MALZEMEYİ KULLANMASI UYGUN GÖRÜLMÜŞTÜR.

Hastanın yukarıda belirtilen hastalığı ile ilgili sıralanan malzemeyi gerekmektedir

süre ile kullanması

HEK1M-KASE-İMZA

jVy/<

/£c/c â/ı—

ı.C. ö Bu"s3 y,

ve Araş. hart.

ÇİZMECİ

o'oji Uzmanı

Açıklar

•Hekim saytst tıbbi malzemenin niteliğine göre bfelirlenecek olup,hekim imza adedi daha âf veya daha fazla

olabilir.Tek hekimle düzenlenecek raporlarda bir hekimin kaşe ve imzası yeterli kabul edilecektir.

1J

U-

f 6-&B, üursa

Uzm .Dr.

Çocuk Tescil^

* Afaj. Hsst

doğan

_< Uîmşn, Oip.ho: 3245 :9S24S

Sicil

... •< j • ■ :                  ^Via V

,‘ - • '' » 'ı                                                   H../V -

■■ '• ';                       J.-.. .•, * «l ^ '*■;

.. '> "■'< ' ,ı‘ -il* i ■< m ' .*-■; V' *'•' ’.-f.

*T‘-j                   î

v. i-;,V»                                        Vf"- ^ V; Şyv-.J bfk

: '■                                              ;K ^y... c ı 3 i.

r.Jj fV«

Ar I .. ı-Mİ-J                V

1 •’ i4

'■i >.

: HALEP 06.014996 : SURİYE

DOĞUM YERİ-TARİHİ ÎjVjJI jjjüj £}l&*

UYRUĞU                        .«■

AMjaJ!                               , •

İLETİŞİM BİLGİLERİ !

jLuaSVI CjUjJa^»

E-POSTA

TELEFON

cİ^JI

*İKAİWGET ADRESİ ^ Uiy

- ,-î îı"

5375816412

KİLİS-KtLÎS-MERI^ft AŞIT MAH- ENSTİTÜ SOÎt-25/

* X

- tv

J ‘ &

>K

*r

^■^Cî^upşjL^Rrrı

1)      Ülkemizde kaldığınız süre boyunca Türâye’nin İanun ve idari düzenlemelerine uyma - yükümlülüğünüz- bulunmaktadır. Aksi halde, %usfc] mevzuatımız; kapsamında hakkınızda gerekli adli ve i idari işlemler yapılacaktır.                                                                 ^

2)    » Bu belğe ile temel acil sağlık hizmetlerine erebilirsiniz.

3)      Geçici köPuma kâpsam ında işlemlerinizin devaBl. etnesİ apıacıyla İl Göç İdaresi Müdürlüğün e/Sevk i‘ Merkezini [ bu beğenin geçerlilik şüresi içfrile" müracâat etmeniz gerekmektedir. Geçerli bir 5 mazeretinizin î^jinması halinde bu süre 15 gülle tadar uzatılabilir.                                                                        •-

4)      Bu belğfeıyn;; süresi bitiminde kayıt işlemler ünin tamamlanması halinde sizfe^ ücretsiz olarak Geçid K^rufaâ jÖmlik Belgesi düzenlenecektir, İ                                                                               , t i

5)      ; Geçici İortana 4cimlik Belgesi, ülkemizde kalış ha£i ile eğitim, sağlık gibi Üi^ıftetl er e/yar dımlara •; erişebilmfedj^.iıiiıkân ..sağlayacaktır.                                   j                                              . ’

6)      Üllceüize, döriiplek istemeniz 'halinde bulunduğun^ ildeki Î1 Göç İdaresi Mûdürlüğtine/Sevk 'fx Merkezlerime rnprdcaat ederek gönüllü geri dönüş istk formunun doldurulması kay^yja ülkemizden •*- çıkışmız sağlanacaktır.

ty jSS 3:MSİLgjl»1:»^I /JLun «(illi                                                                                                                  SjSi «Ljjl ÎjSjjİI 3jjbyi çiljlllj Ci. (JOâoVIj f^3j