Tıbbı Sarf Malzeme Alımı

*

(JI)

J t

SAĞLIK BİLİMLERİ ÜNİVERSİTESİ BURSA YÜKSEK İHTİSAS EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

K

22 F SATIN ALMA İSTEK BELGESİ FORMU

DoV BURSA YUKSEJC TUTTSn^ pprTVn3Jml^ Revizyon Tarihi: 02.08.2016 Revizyon No: 03 Sayfa No: 1/2

Z01020752

Adi ■EL Servisi ıOR Kurumu tSG Tc :2B5h««*« Boba/DoeT > HE1 Rdros/FNo:DE( TakipNa i2LI

7 llllllllllllll

Adı Soya Ünvanı Tarih İmza

0 Husyene :p RSLAN

î0=«^.°5iDr-0Tfl,CfiN SUBflSI

İm» 1 1

'IN-YILDIHItt-1997 1

SEFHÜı!Si.fc?3;Sl‘K.2- ■»=■ t—- . 4 - -

MAL ALIMI □ HİZMET ALIMI □ YAPIM İŞLERİ □ DANIŞMANLIK HİZMETİ □ İSTEK NO :

lllllll R-5IRn:5' bSo.un.lusy.

Jl ' 0 rt op e d i Q ^

: D'P’No:S609io5y*ÎTT-^ Miniği . Nu:7«75« SS485

Adı Soyadı Ünvanı Tarih İmza

llaili idari Amir

S.No

İSTENİLEN MALZEME

Birimi

Miktarı (Rakam-Yazı)

Sut Kodu

1

2

3

4

S- V

-i

5

1

i

6

1

(

7

1

1

8

I

9

10

11

!

1 ; ■

12

! k ! 1

13

14

i

I

15

Devamı ekli listededir. [ (Eki:........... (Adet) ] I TAŞINIR KODU:

HASTA ADI VE PROTOKOL:

İSTEK GEREKÇESİ

t

)

I

................................................................................................................................ i........................................

TEKNİK ŞARTNAME l Gereklidir □ Gereksizdir □

(Gerekli ise Eki............ j___ Adel)

[ * Bu bölüm açıklamalı yazılmalı ve gerekti belgeleri eklenmelidir.)

* Bu bölüm tlgill depo taşınır tşlem kayıt kontrol yetkilisi tarafından doldurulacaktır.

STOK DURUMU

Hiç Yoktur

□

FİYAT ARAŞTIRMA GÖREVLİLERİ j

SIRA NO ı ADI SOYADI ( ÜNVANI

1

l

2 ..................................................................  ;............................................................

■ V..................... ; i-.................

4               .....................................................  ..............................................................

r

i

5              ,..................................................... S...........................................................

1

ı

| (* Bu bölüm HARCAMA YETKİLİSİ tarafından doldurulacaktır.) j

Vardır

□

Yukarıda isteği Yapılan İhtiyacın Temin Edilmesini Olurlarınıza arz ederim

İdari ve Mail Hizmetler Müdürü

Kaşe t İmza

1

i

HarcamajYetkllisi

OLUR

1

.... / .... / 20....