Tıbbi Sarf Malzeme Alımı

&

BURSR YLKSEK IHT16

" l

. * SAĞLIK BİLİMLERİ ÜNİVERSİTESİ

j i BURSA YÜKSEK İHTİSAS EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

N .•<. <„ . , • • 1 ■ , 1 .

Kİ 22 F SÂTİN~ÂLWIA"İSTEK BELGESİ FORMU

EG IT İM DE RRBSTIRMR HR5TPNESI ; !;.

rHLIİN UİKbUI

_ I9B1-SCLHRN

ORTOPEDİ Prof.Dr.RLPRSLRJ 29080246450 £0.06.2

SGK-60/C l-C3-C9-Norm.il DEGIRMENIONU MRH , 2 , RCBULUT SK . NC 2LSR29U

j ıınııııı ıııııııııııiıiıııı

2009237270 Revizyon Tarihi: 02.08.2016 Revizyon No: 03 Sayfa No:l/2

OZTUR H 019-09:11

:34-1^İ YILDIRIM BURSI 1 L

37 - ***««,

ç

i1

i1'

■*l,

!'İ

MAL ALIMI □ HlZJVtET ALIMI , 'l« ! □ YAPIM İŞLERİ □ DANIŞMANLIK HİZMETİ Q İSTEK NO :

istek Yaparı Servis Sorumlusu h ssü.l

VrfV

'fkanı

mitiz*

llaili İdari Amir

Adı SoyatfM ‘ Ünvanı '{*[ Tarih jf İmza

; Dip ^ 0^

Adı Soyadı Ünvanı Tarih İmza

'*>

!l-

S.No

^ İSTENİLEN MALZEME

'111

!

Birimi

Miktarı (Rakam-Yazı)

Sut Kodu

1

rkı—j r

ı

İÜ

:

2

i!1

1: 1 ı, ?

3

r............... ; t

4

’ 1 ■ ,. n c

5

i

(

6

1:.

{;; - -

7

f‘ 0,1 • J11

8

'i”;>

9

} 1 1 t

1 . i

10

■

11

V" ! - t’,

• • _

12

e

r

13

i

14

f!

4r ,

15

X ı

y .ı

Devamı ekli üstededir. [ (Eki:......... (Adat) ] TAŞINIR KODU:

HASTA ADI VE PROTOKOL:

V-

İSTEK GEREKÇESİ (

,,f

l

TEKNlK ŞARTNAME Gereklidir □ Gereksindir □

(Gerekli ise Eki............ ^.vAdel)

1

(* Bu bölüm açıklamalı yazılmalı vo gerekli belgeleri eklenmelidir.)

* Bu bülüm ilgili depo taşınır işlem kayıt kontrol yetkilisi tarafından doldurulacaktır.

STOK DURUMU

Hiç Yoktur

□

FİYAT ARAŞTIRMA GÖREVLİLERİ

SIRA NO “ ADI SOYADI ÜNVANI

•l.

1                  ..................................................  .............................................................

1 M

2               ;;................................................... ........................................................     

l

3                  ..................................................  ........................................................ ?  

i

4              £................................................... .............................................................

s ?:...............................................................

j-1- !'

'■ (* Bu bölüm HARCAMA YETKİLİSİ tarafından doldurulacaktır.) ’

Vardır

□

1

Yukarıda isteği Yapılan İhtiyacın Temin Edilmesini Olurlarınıza arz ederim

İdari ve Mali Hizmetler Müdürü

Kaşe t İmza

J !■

Harcama Yetkilisi,

T* , OLUR 1

I:.) ^ 1 i

20     j

(UHMW) polyethylenesütüre düğümlenmiş 2 (iki) adet 5,*(beş) mm. implanttan oluşmalıdır. Peek olma belgelendirilmiş olacaktır. 1

Artroskopik olarak dışarıdan düğüm a|i|l/nasma gereksinim duymadan kendiliğinden düğümlenmiş olacaktır.

All-lnside (tamamı içeride) tekniğinde menisJjŞs tamirinde kullanılacaktır.

Düz, eğri ve ters eğri seçenekleri olacaktır. İjf Ergonomik tutamağı olacaktır.

Tutamak üzerinde her yüzeyden itilebilecfel|J;3uture barların taşıyıcı üzerinden ayrılmasını sağlayan itici butonu olmalıdır.

Güvenlikullanımiçin,                  j                     Şjj

ayarlanabilirderinliksınırlayıcikanülüsaftüzerihdehazırbulunmalıdır. Derinliksınırlayıcıkanül, 2 | mm likaralık-arla, 20 mm ile 10 mm derinliklerarasındaayarlanabjlirolmalıdır.. |||

Tekli steril paketlerde kullanıma hazır olacaktır.