Tıbbı Sarf Malzeme Alımı

T«<

*

U;

^BÜİSir^UKS

SAĞLIK BİLİMLERİ ÜNİVERSİTESİ

BURSA YÜKSEK İHTİSAS EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

1

‘ 22 F SATIN ALMA İSTEK BELGESİ FORMU

îk" İhtisas eö1tTptve-ak * - ...

o Z009072595

- fldi :FATZ Sorvlsi :OSTO Kurunu :SGK- Tc :226MNMMii«iK Baba/DogT:IHSA fldrsa/FNoiSELC TaklpNo :2KZK

: ııı ırııın

Adı Soya Ünvanı Tarih imza

nuayono Reviıyon Tarihi: 02.08.2016 Revizyon No: 03 Sayfa No: 1/2

PEDI Op.Dr.RTRKflN SUBBSI .

SSK-Noro»! 1

4-GOUCOT-1979 ' R 1 UKBEY HAH. İZ.TERIC SK. N0:7R/1 ~

=E8 Torİh:01.C6.2018 10:34 *-C C /T 1

ımııRsiRn:i3 a

MAL ALIMI □ HİZMET ALİMİ ' □ YAPIM İŞLERİ 1 * ı • { □ DANIŞMANLIK HİZMETİ Q

İstek no :

ısıe* rapan servis Sorumlusu P^On^'/A' ; ........................

Adı Soyadı Ünvanı Tarih İmza

flailr idari Amir

S. No

IstenIlen malzeme

Birimi

Miktarı (Rakam-Yazı)

Sut Kodu

1

/MASaZ -}xad'Tjk

t

2

. f

3

l .

4

* .v A f / ^ , * , • ( . j

<>■ r

5

i.

- i.' 't t

6

' 1 i 'i I

* *

7

‘ ; 1 i / ‘ * 'r':Â ! 1! * - i r ^ | V r :

t

l

8

, 1 * i, 1 T ■ >

, t . ' yİ • , ^ ,1

' M , * t- < - ,** > s >

■'İr’..

9

1

Y

10

1

t

I

11

ı . <

12

;

13

1

,

14

r j ^

15

I

Devamı ekli listededir. [(Eki:............ (Adet)] TAŞINIR KODU: |!

HASTA ADI VE PROTOKOL:

İSTEK GEREKÇESİ

1

i

1

-

TEKNİK ŞARTNAME Gereklidir Goroksıldir [ 1

(Gerekli ise Eki................. .Ada!)

[ * Bu bölüm açıklamalı yazılmalı ve gerekil belgeleri eklenmelidir.)

* Bu bölüm İlgili depo taşınır İşlem kayıt kontrol yetkilisi tarafından doldurulacaktır.

STOK DURUMU

Hiç Yoktur

□

FlYAT ARAŞTIRMA GÖREVLİLERİ

Vardır

□ 1

SIRA NO 1 2 3

ADÎ SOYADI ‘ÜNVANI

1 1 V

.....................................................  ........................................................ i.""

t

I..................................................... ......................................................... L

!

5 ,..................................................................

| (* Bu bttlUm HARCAMA YETKİLİSİ tarafından doldurulacaktır.)

f .

Yukarıda İsteği Yapılan İhtiyacın Temin Edilmesini Olurlarınıza arz ederim

idari ve Mali Hizmetler MüdtlrO

Kaşe / İmza i

i - r

Harcama Yetkilisi

' 0LUR i 20.

t