Tıbbı Sarf Malzeme Alımı

' *

SAĞLIK BİLİMLERİ ÜNİVERSİTESİ BURSA YÜKSEK İHTİSAS EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

’ ’ ,

22 F SATIN~ALMA"İSTEK' BELGESİ FORMU —

I

>

Doküman Kodu: MC.FR.14 İlk Yayın Tarihi: 17.02.2011 Revizyon Tarihi: 02.08.2016 1 ' Revizyon No: 03 Sayfa No: 1/2 ,

' BURSA YÜKSEK IHTIS ORTOPEDİ SER

Yat Ten 31.05.2018*143 ' SCK-Emekli San

llllllllllllllllllllllll

unvanı

Tarih

imza

AS EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ ^ T‘C28666370480 /ISI BILGIN HALİL

>3.110 O .Tor :29 .04. 1939 Pr ^7 ■

1 ((

,1

MAL ALIMI □ HİZMET ALIMI t. j| □ YAPIM İŞLERİ □ DANIŞMANLIK HİZMETİ ' □ ISTEKNO :

diui-Normal

ııııııın Ms“

1

li ^

llaili İdari Amir

Adı Soyadı :

Ünvanı :

Tarih

imza

,1

S. No

İSTENİLEN MALZEME

Birimi

Miktarı fRakaln-Yazt)

Sut Kodu

1

Ti'loYtu "m cji ' •

l 1 l'C l

2

v ... 1

1.

3

1 ı . ı

4

VI .* •, ^ ■ V :(

ı i

■ t , a

5

ı' II''-' ,,{

6

‘ 1 ■' ||

-

7

‘S

>! f ■ ■’ '" !f)

8

' i. i ' J ’• . 1 -ı t 1 h

yi

g

'1

10

lı

11

i.’,. .İ

12

İ!

13

, !

I-

14

i ■ ■ . i;

t '

15

i -

Devamı ekli listededir. [(Eki:....... '...(Adel)] ’i TAŞINIR KODU:

HASTA ADI VE PROTOKOL:; (

İSTEK GEREKÇESİ

*

k

.■

TEKNİK ŞARTNAME j Gereklidir Q Gereksizdir □ 'h

(Gerekli İse Eki........ [... Adel) ‘ 1

(* Bu bölüm açıklamalı yazılmalı ve gerekli belgeleri eklenmelidir.) ’J

* Bu bölüm ilgili depo taşınır l}lem kayıt kontrol yetkilisi tarafından doldurulacaktır.

STOK DURUMU

Hiç Yoktur

□

! FlYAT ARAŞTIRMA GÖREVLİLERİ j!|

SIRA NO 1 ADI SOYADI ■ ÜNVANl

!‘l

1                      ı ......................................................................................................................................................................

!                               ;                                                  ıı

2                      I ı İl

p.......

3                      |.i............................................................................... ........................................................................................    

♦ !-’................................................................................................... ...................................................................................... -

ı................................................................................. ..................................................................................... î-

! ;i (* Bu bölüm HARCAMA YETKİLİSİ tarafından doldurulacaktır.)

Vardır

n

Yukarıda İsteği Yapılan İhtiyacın Temin Edilmesini Olurlarınıza arz ederim

İdari ve Mali Hizmetler Müdürü

Kaşe 1 İmza

Harcama Yetkilisi 1 OLUR

1 '"1 ■

„„/..../20................... 1,