Tıbbı Sarf Malzeme Alımı

"V

* Xj

SAĞLIK BİLİMLERİ ÜNİVERSİTESİ . . BURSA YÜKSEK İHTİSAS EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ >

* 1 r . -W m -'y ; .[

22 F SATIN ALMA İSTEK,BELGESİ FORMU

Doküman Kodu: MC.FR. 14 İlk Yayın Tarihi: 17.02.2011 Revizyon Tarihi: 02.08.2016 ı Revizyo

n No: 03 Sayfa No: 1/2

I^HİBUkSfl YÜKSEK İHTİSAS VF

i

i

MAL ALIMI n t D HİZMET ALIMI 1,1 □ YAPIM İŞLERİ J □ DANIŞMANLIK HİZMETİ , * Q İSTEK NO :

BMl™ Il|||||||||||||||t|||||||

:ANESTEZİ Us.Dr.HALİL BLPER PKI

Kurumı SGK-SSK-Norno1 1 T.C. Kimlik No: 6B4573D6B64 7* ^ |

fldrsoı SIHflCEVIZLER ttfiH. UNCULAR SK. N SorumluSU ^ö/T/, S Huo.Tarİhı 01.D6.2D18 - 1.6.ZOI0 llıDS- Tokip. pr A s/*S£l/iı*.. Dof.No: 56005D59 •. rOf.jg. VUçr, / VVK/ı „

TrSs,urk: ■ -

Tarih j :

İmza : V Kh^i

Adı Soyadı Ünvanı Tarih İmza

llalli İdari Amir

| --« |

S.No

İSTENİLEN MALZEME

Birimi

Miktart fRakam-Yazı)

Sut Kodu

1

T. !

/

2

3

4

• ı ‘ ’ ; , r * * »

li­

ri

' r 1

5

1, f -mi m i «* '1| !rf

6

' 1" t ’                                               İ; ^

• ...

7

'' II ! • [ '

â

[i

8

.

9

' '1.

10

tu

! f

■

11

t .1 iV.

■*.!

12

13

r

14

                          ‘i

I

15

1

Devamı ekli listededir. [ (Eki:............. (Adet) ] TAŞINIR KODU: I

HASTA ADI VE PROTOKOL: ';

İSTEK GEREKÇESİ

i

t ' '!

.......................................... I........................................................................................................................................................................ ■■.......................................

1 t

TEKNİK ŞARTNAME I Gereklidir Q Gereksizdir □

, I

(Gerekli İse Eki................... Adet)

(* Bu bölüm açıklamalı yaulmalı vo gerekli belgeler) oklonmolldlr.) ( j

* Bu bölüm İlgili depo taşınır işlem kayıt kontrol yetkilisi tarafından doldurulacaktır.

STOK DURUMU

Hiç Yoktur

□

! FİYAT ARAŞTIRMA GÖREVLİLERİ 1

Vardır

□

SIRA NO 1 2

3

4

5

ADI SOYADI ÜNVANI

1

1 ...........................................................................................................................................................................

................................................................................

(* Bu bölüm HARCAMA YETKİLİSİ tarafından doldurulacaktır.) ,

*

Yukarıda isteği Yapılan İhtiyacın Temin Edilmesini Olurlarınıza arz ederim

İdari ve Mail Hizmetler MUdürO Kaşe / İmza

> Harcama Yetkilisi ‘

OLUR

.... /.... 1 20.........

1

°P. dr