Tıbbı Sarf Malzeme Alımı

*

v

SAĞLIK BİLİMLERİ ÜNİVERSİTESİ BURSA YÜKSEK İHTİSAS EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

i* , t :* • " V,*

J____________________ 22 F SATIN ALMA İSTEK BELGESİ FORMU

Sorvioi :0R1 Kurunu iSCK Tc iJ22hm*n«i Boba/DoBT:DUf Hdrao/FN0;i TakipNo ıZKZ

ıııııııııııııııııı

Adı Soya Ünvanı Tarih İmza

r*iTE sevgili

-sl"No?ra°rPTfiKfiN susfisı ««

SUN-SflrtSUN-1986

1 I

MAL ALIMI □ HİZMET ALIMI □ YAPIM İŞLERİ ■! ,, □ DANIŞMANLIK HİZMETİ ' □ İSTEK NO :

İM —reB:!S |, Sorumlusu T-C.Sj

. , /

dl ; P/6f.C

/rtopec

: fJ‘P.n osûöç

İM£^/hWas

Adı Soyadı Ünvanı Tarih İmza

İlaili İdari Amir

; i ;

S.No

İSTENİLEN MALZEME

Birimi

Miktarı (Rakam-Yazı)

Sut Kodu

1

WLS£VL^'/hM^

•'<

2

■

t

I

3

1

> - 1 1 ı

4

n - -! *

i .il

• 'H

5

1 1 . s

' 1 1 1 'JI |/ ‘ i. 11 [1]

6

.■ » rr

7

■ . ı i

: r * ■ ,r <

8

■ : ;ı;,! ~ İ

1 . <*

9

'

10

İ'

11

* i ■

■ r . : •

1 l

12.

i

13

!,

( ^

14

i r : ı

15

i

1 1 ,

Davamı ekil listededir. [(EJıi:............. (Adet)] 1 TAŞINIR KODU; <

HASTA ADI VE PROTOKOL:

İSTEK GEREKÇESİ

1

,

!

TEKNlK ŞARTNAME 1 Gereklidir Q Gereksizdir □

(Gerekli İse Eki........... :.....Adet)

(* Bu bölllm açıklamalı yazılmalı ve gerekli belgeleri eklenmelidir.)

* Bu bSlüm ilgili depo taşınır işlom kayıl kontrol yetkilisi tarafından doldurulacaktır.

STOK DURUMU

Hiç Yoktur

□

FİYAT ARAŞTIRMA GÖREVLİLERİ SIRA NO ADI SOYADI -ÜNVANI

1 ...................................................................  .............................................................

2 ...................................................................  .............................................................

3              ......................................................  .............................................................

I

4               .....................................................  .............................................................

5               .....................................................  .............................................................

(* Bu bölüm HARCAMA YETKİLİSİ tarafından doldurulacaktır.)

Vardır

n

Yukarıda İsteği Yapılan ihtiyacın Temin Edilmesini Olurlarınıza arz ederim

İdari ve Mali Hizmetler Müdürü Kaşe / İmza

I                                  1 -

, j                                                                                                                                                                                     Harcama Yetkilisi