Tıbbi Sarf Malzeme Alımı

------------------------- J*ı

u

* i1

SAĞLIK BİLİMLERİ ÜNİVERSİTESİ BURSA YÜKSEK İHTİSAS EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

T1.J! ” . 22 F'SATIN ALMA İSTEK BELGESİ FORMU

Doküman Kodu: MC.FR.14 İlk Yayın Tarihi: 17.02.2011 Revizyon Tarihi: 02.08.2016 /r Revizyop No: 03 Sayfa No: 1/2 ı

.1

BURSA YÜKSEK İHTİSAS EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ .

»TOL1Pf fl

ORTOPEDİ SERVİSİ ALPASLAN OZTURK m

MAL ALİMİ □ HİZMET ALİMİ ı , •)_ . □ YAPIM İŞLERİ " □ DANIŞMANLIK HİZMETİ J İSTEK NO: ' *

SUR İVELİ SGK TFlKIPLI /-Koruma kapsam i ndMumlusu.O'- y

ııı ınıı ıı ıııı ıııın ııı

Tarih

İmza ' :

an;/

lioc-

llaill İdari'Amir

Adı Soyadı ,:

Ünvarıı :

Tarih

İmza :

1 ’

S.No

İSTENİLEN MALZEME '

Birimi '

Miktarı (Rakam-Yazil

Sut Kodu

1

n vv p (iVrls-SPytv'

2

3

4

1 , ■ '' .

5

ı

6

7

1 ! ' . ' '

■ 1 rür'

ı • f

8

9

l

I

■ i

10

1

I

■

■

1 ' , 1

11

!

ılı • .

12

13

-

- . -

14

1 l 1 II I

■

15

Devamı ekli listededir. [(EkJ:      (Adet)] . TAŞINIR KODU: l_ .

HASTA ADI VE PROTOKOL: j

• i

İstek gerekçesi

............. ı  

'

1

................... I. ■

r !

TEKNİK ŞARTNAME j Gereklidir □ Gereksizdir . □

(Gerekli ise Eki f Adet)

ll

(* Bu bölüm açıklamalı yazılmalı ve gerekli belgeleri eklenmelidir.)

* Bu bölüm ilgili depo taşınır işlem kayıt kontrol yotklllsl tarafından 1 doldurulacaktır. |

STOK DURUMU |

Hiç Yoktur

□ -t

, ; FİYAT ARAŞTIRMA GÖREVLİLERİ

SIRA NO i ADI SOYADI ClNVANI

i !..................................................

|.......

3              |........ .....................................................

4

4              *........ .......................................................

5              '........

1

| (* Bu bölüm HARCAMA YETKİLİSİ tarafından doldurulacaktır.)

Vardır

n !

1

[

j j

Yukarıda; İsteği Yapılan İhtiyacın Temin Edilmesini 1 i Olurlarınıza arz ederim

İdari ve Mali Hizmetler Müdürü

ı ' ! j | Kaşa/İmza |

| , ı : . . J ı Harcama Yetkilisi . ,

. • >

OLUR 20

‘ l ı 1