Tıbbi Sarf Malzeme Alımı

o

SAĞLIK BİLİMLERİ ÜNİVERSİTESİ BURSA YÜKSEK İHTİSAS EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

ESİ FORMU

22 F SATIN ALMA İSTEK BELG

Doküman Kodu: MC.FR.14 İlk Yayın Tarihi: 17.02.2011 Revizyon Tarihi: 02.08.2016 J^yizyon No: 03 Sayfa No: 1/2

BURSA YÜKSEK İHTİSAS EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

ilfT c 13726832350 " ¥/Q

ORTOPEDİ SERVİSİ NAZAN CEVIK CrtJ^Dl^(lh

YatTar Ofl.O5.?O10-15:33:OO D Tar 06 02 2004

MAL ALIMI □ HİZMET ALIMI □ YAPIM İŞLERİ □ DANIŞMANLIK HİZMETİ □ İSTEK NO :

SGK-SSK-Noı-ırıal 5 Sorllml,,/ No:î2P7q 'T,anı

ıı ıııııııııiiipıiıııııııııııı mı //Ut tKSMS6'*

Adı Soyadı Ünvanı Tarih İmza

İlgili İdari Amir

S.No

İSTENİLEN MALZEME

Birimi

Miktarı (Rakam-Yazı)

Sut Kodu

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

Devamı ekli listededir. [ ( Eki:......... (Adet) ] TAŞINIR KODU:

HASTA ADI VE PROTOKOL:

İSTEK GEREKÇESİ

TEKNİK ŞARTNAME Gereklidir □ Gereksizdir □

( Gerekli ise Eki................. Adet)

(• Bu bölüm açıklamalı yazılmalı ve gerekli belgeleri eklenmelidir. )

* Bu bölüm ilgili depo taşınır işlem kayıt kontrol yetkilisi tarafından doldurulacaktır

STOK DURUMU

Hiç Yoktur

□

FİYAT ARAŞTIRMA GÖREVLİLERİ SIRA NO ADI SOYADI ÜNVANI

1 .....................................................................................................  ..............................................

2 .....................................................................................................  .............................................................................................

3                                                                                                 .............................................................................................

4                                                                                                 .............................................................................................

5                                                                                                 ............................................................................................

(* Bu bölüm HARCAMA YETKİl İSİ tsrafııulan doldurulacaktır. )

Vardır

□

Yukarıda İsteği Yapılan İhtiyacın Temin Edilmesini Olurlarınıza arz ederim

İdari ve Mali Hizmetler Müdürü

Kaşe / İmza

Harcama Yetkilisi OLUR

20.......