Tıbbi Sarf Malzeme Alımı

SAĞLIK BİLİMLERİ ÜNİVERSİTESİ BURSA YÜKSEK İHTİSAS EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

22 F SATIN ALMA İSTEK BELGESİ FORMU

Doküman KnHn- Mr fp 1-a •“* w---------------- * '‘ ' Revizyon Tarihi: 02.08.2016 Revizyon No: 03 Sayfa No: 1/2

KRDER BRLC İÖĞLÜ 2009645654 ^ o ORTOPEDİ Prof .Dr. YÜKSEL OZKflN KiBto,, ^

14503807824 02.11.2017-10;43 Dp. Dr/^atihÇfa /

SGK-60/C l-C3-C9-Norma 1 V^nOpedl MQ ...

ESENTEPE MflH TOK 1 CAD. NO 27/10 DİpfpJrjjj

MAL ALIMI □ HİZMET ALIMI □ YAPIM İŞLERİ □ DANIŞMANLIK HİZMETİ Q İSTEK NO :

lllllllllllllllllllllllll 1

Ünvanı ./ / 1 /

imza /y'

Adı Soyadı Ünvanı Tarih İmza

İlaili İdari Amir

//

S.No

İSTEMEN MALZEME

Birimi

Miktarı (Rakam-Yazı)

Sut Kodu

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

Devamı ekli listededir. [ ( feki:...... ( Adet) ] TAŞINIR KODU:

HASTA ADI VE PROTOKOL:

İSTEK GEREKÇESİ

TEKNİK ŞARTNAME Gereklidir Q Gereksizdir □

( Gerekli ise Eki............ Adet)

( * Bu bölüm açıklamalı yazılmalı ve gerekli belgeleri eklenmelidir. )

* Bu bölüm ilgili depo taşınır işlem kayıt kontrol yetkilisi tarafından doldurulacaktır

STOK DURUMU

Hiç Yoktur

□

FİYAT ARAŞTIRMA GÖREVLİLERİ

SIRA NO ADI SOYADI ÜNVANI

1

1 ..................................................................  .............................................................

2 ..................................................................  .............................................................

3               .....................................................  .............................................................

4               .....................................................  .............................................................

5                                                                                               ..............................................................

(* Bu bölüm HARCAMA YETKİLİSİ tarafından doldurulacaktır. )

Vardır

□

Yukarıda İsteği Yapılan İhtiyacın Temin Edilmesini Olurlarınıza arz ederim

İdari ve Mali Hizmetler Müdürü

Kaşe / İmza

t

Harcama Yetkilisi OLUR

20