Tıbbi Sarf Malzeme Alımı

» *

• AJ

SAĞLIK BİLİMLERİ ÜNİVERSİTESİ BURSA YÜKSEK İHTİSAS EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

22 F SATIN ALMA İSTEK BELGESİ FORMU

Doküman Kodu: MC.FR.14 İlk Yayın Tarihi: 17.02.2011 Revizyon Tarihi: 02.08.2016 Revizyon No: 03 Sayfa No: 1/2

^TlL IHTISFIS £:GITm UE HRHSTIRMR HASTANESİ /~

nr,,,»2"150466 au'-Mrr£., :................................................................

MAL ALIMI □ hULZ^/lET ALIMI □ YAPIM İŞLERİ □ DANIŞMANLIK HİZMETİ □ İSTEK NO :

ZAFER MRH. CICEK SK ND1S/3 AîlrdZZff^StOlOİİ 1 1, 2JES0G3 ■ NO.lS-2 /bZİPrm1NO-17oLUZm3ni

ıııiinınııııııııınıııiiiıııııı r.saatn /Air''*?e

Adı Soyadı Ünvanı Tarih İmza

İlgili İdari Amir

n

S.No

İSTENİLEN M/tzEME

Birimi

Miktarı (Rakam-Yazı)

Sut Kodu

1

2

1

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

Devamı ekli listededir. [ ( Eki:......... ( Adet) ] TAŞINIR KODU:

HASTA ADI VE PROTOKOL:

İSTEK GEREKÇESİ

TEKNİK ŞARTNAME i Gereklidir [^] Gereksizdir I I

( Gerekli ise Eki................. Adet)

(* Bu bölüm açıklamalı yazılmalı ve gerekli belgeleri eklenmelidir. )

* Bu bölüm ilgili depo taşınır işlem kayıt kontrol yetkilisi tarafından doldurulacaktır

STOK DURUMU

Hiç Yoktur

□

FİYAT ARAŞTIRMA GÖREVLİLERİ

SIRA NO ADI SOYADI ÜNVANI

1 ..................................................................  .............................................................

2 ..................................................................  .............................................................

3 ..................................................................  .............................................................

Vardır

□

4

5

( * Bu bölüm HARCAMA YETKİLİSİ tarafından doldurulacaktır. )

Yukarıda İsteği Yapılan İhtiyacın Temin Edilmesini Olurlarınıza arz ederim

İdari ve Mali Hizmetler Müdürü

Kaşe / İmza

Harcama Yetkilisi OLUR

20