Tıbbi Sarf Malzeme Alımı

. * u

SAĞLIK BİLİMLERİ ÜNİVERSİTESİ BURSA YÜKSEK İHTİSAS EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

22 F SATIN ALMA İSTEK BELGESİ FORMU

Doküman Kodu: MC.FR.14 İlk Yayın Tarihi: 17.02.2011 Revizyon Tarihi: 02.08.2016 Revizyon No: 03 Sayfa No: 1/2

I

BURSA YÜKSEK İHTİSAS EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ Tc 11281946642 ORTOPEDİ SERVİSİ ALPASLAN OZTURK

YatTar: 18.04.2018-14-17-nn -p '

MAL ALIMI HİZMET ALIMI YAPIM İŞLERİ DANIŞMANLIK HİZMETİ İSTEK NO :

□

□

□

□

SGK-i6^Cl-C3-CS-Normal umlusu

I lllllillllllllllllllldllllllllllllll pM' ’ Sfe

Tarih / / / / İmza / I / _ /-

/O İlaili İdari Amir

Adı Soyadı

Ürıvanı

Tarih

ı )

S.No

İSTENİLEN MALZEME / ”

Birimi

Miktarı (Rakam-Yazı)

Sut Kodu

1

^ (PİcL-

2

j ............................................................................................................             H

3

4

1

5

6

7

8

9

10

11

12

13

!

14

15

Devamı ekli listededir. [ (Eki:......... (Adet) ] TAŞINIR KODU:

HASTA ADI VE PROTOKOL:

İSTEK GEREKÇESİ

TEKNİK ŞARTNAME Gereklidir □ Gereksizdir □

(Gerekli ise Eki..................... Adet)

(* Bu bölüm açıklamalı yazılmalı ve gerekli belgeleri eklenmelidir. )

* Bu bölüm ilgili depo taşınır işlem kayıt kontrol yetkilisi tarafından doldurulacaktır.

STOK DURUMU

Hiç Yoktur

□

FİYAT ARAŞTIRMA GÖREVLİLERİ

SIRA NO ADI SOYADI ÜNVANI

I

1 ......................................  ...................................

2 ......................................  ...................................

3 ......................................  ...................................

Vardır

□

i

4

5

...............................  ...................................

(* Bu bölüm HARCAMA YETKİLİSİ tarafından doldurulacaktır. )

Yukarıda İsteği Yapılan ihtiyacın Temin Edilmesini Olurlarınıza arz ederim

idari ve Mali Hizmetler Müdürü

Kaşe / İmza

Harcama Yetkilisi OLUR

....1 ....120

ıl! ı? NI:

!ı [1]