Tıbbi Sarf Malzeme Alımı

v *

SAĞLIK BİLİMLERİ ÜNİVERSİTESİ BURSA YÜKSEK İHTİSAS EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

22 F SATIN ALMA İSTEK BELGESİ FORMU

Doküman Kodu: MC.FR.14 İlk Yayın Tarihi-17 m sa*- Revizyon Tarihi: 02.08.2016 Revizyon No: 03 Sayfa No: 1/2

5îiiil=:;s..................................................................................... *

ORTOPEDİ SERVİS! YAVUZ AKALIN I yBlTar06.04.20,8^1^:00 D t., as 09 1998

MAL ALIMI □ HİZMET ALIMI □ YAPIM İŞLERİ □ DANIŞMANLIK HİZMETİ Q İSTEK NO :

SCK-60',Cl-tJ-Ci'-nı.ıl / ^ "7

İlgili İdari Amir

«ııııiHinınııınuıııııı -

°» /P&zzfr

l_,_ / Oıp.Nİ9Ğ)9h/t * °l1 İmza / / 87 İ^Tes.Nİ;7ft7c

X§ft!î>yadı

£

S.No

İSTENİLEN MALZEME /

Birimi

Miktarı (Rakam-Yazı)

Sut Kodu

1

'Canl) U Vıdo

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

Devamı ekli listededir. [ ( Eki:........... (Adet) ] TAŞINIR KODU:

HASTA ADI VE PROTOKOL:

İSTEK GEREKÇESİ

TEKNİK ŞARTNAME Gereklidir Q Gereksizdir □

( Gerekli ise Eki................. Adet)

( * Bu bölüm açıklamalı yazılmalı ve gerekli belgeleri eklenmelidir. )

* Bu bölüm ilgili depo taşınır işlem kayıt kontrol yetkilisi tarafından doldurulacaktır.

STOK DURUMU

Hiç Yoktur

□

FİYAT ARAŞTIRMA GÖREVLİLERİ

SIRA NO ADI SOYADI ÜNVANI

1 ....................................................................................................  ............................................................................................

2 ....................................................................................................  ............................................................................................

3 ....................................................................................................  ............................................................................................

Vardır

□

4

5

( • Bu bölüm HARCAMA YETKİLİSİ tarafından doldurulacaktır. )

Yukarıda İsteği Yapılan İhtiyacın Temin Edilmesini Olurlarınıza arz ederim

İdari ve Mali Hizmetler Müdürü

Kaşe / imza

Harcama Yetkilisi OLUR

20......