Tıbbi Sarf Malzeme Alımı

*•

u

SAĞLIK BİLİMLERİ ÜNİVERSİTESİ BURSA YÜKSEK İHTİSAS EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

22 F SATIN ALMA İSTEK BELGESİ FORMU

* ilk V*L

HTISRS EGITIM UE

RN

MET FRHRETTI 04.04

H. 5 RT İLLA SK 4

.«Tarihi-17 m ?nn Revizyon Tarihi: 02.08.2016 Revizyon No: 03 Sayfa No: 1/2

NEUZRT flSL

I969-YILHIZEL

ORTOPEDİ ri 1753974297^

SGK-SSK-Norma] ZUMRUTEULER Mfl

2J5UCMII

2006452595 M OZHRN 2018 - MHRS

YILDIRIM BURSR '•*'-£ . | / 1

MAL ALIMI □ HİZMET ALIMI □ YAPIM İŞLERİ □ DANIŞMANLIK HİZMETİ Q İSTEK NO :

IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII

nuı ouyavii

Ünvanı

Tarih

İmza

|| R .Şorumluşç,

U> / /

KJ

Adı Soyadı Ünvanı Tarih İmza

ilgili İdari Amir

/ yf

S.No

İSTENİLEN MALZEME V

------ j L/ /

Birimi

Miktarı IRakam-Yazı)

Sut Kodu

1

jC cfeai

2

3

4

5

6

7

8

9

10

1

11

12

13

14

15

Devamı ekli listededir. [ (Eki:........ (Adet) ] TAŞINIR KODU:

HASTA ADI VE PROTOKOL:

İSTEK GEREKÇESİ

TEKNİK ŞARTNAME Gereklidir | l Gereksizdir I I

( Gerekli ise Eki.......... Adet)

(* Bu bölüm açıklamalı yazılmalı ve gerekli belgeleri eklenmelidir.)

* Bu bölüm ilgili depo taşınır işlem kayıt kontrol yetkilisi tarafından doldurulacaktır.

STOK DURUMU

Hiç Yoktur

□

FİYAT ARAŞTIRMA GÖREVLİLERİ

SIRA NO ADI SOYADI ÜNVANI

1 ................................................................  ..........................................................

2 ................................................................  ...........................................................

3 ................................................................  ...........................................................

Vardır

□

4

5

(* Bu bölüm HARCAMA YETKİLİSİ tarafından doldurulacaktır.)

Yukarıda isteği Yapılan ihtiyacın Temin Edilmesini Olurlarınıza arz ederim

İdari ve Mali Hizmetler Müdürü

Kaşe / imza

Harcama Yetkilisi OLUR

20