t
¥■
u
|
SAĞLIK BİLİMLERİ ÜNİVERSİTESİ BURSA YÜKSEK İHTİSAS EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ
|
22 F SATIN ALMA İSTEK BELGESİ FORMU
w * X. ‘ 4İ - V « ‘ i
|
Doküman Kodu: MC.FR.14 İlk Yayın Tarihi: 17.02.2011 Revizyon Tarihi: 02.08.2016 Revizyo
|
No: 03 Sayfa No: 1/2
|
mmrnSu................................
|
MAL ALIMI Q HİZMET ALIMI □ YAPIM İŞLERİ □ DANIŞMANLIK HİZMETİ □ İSTEK NO :
|
S:8
Def No 55547594
Triaj Renk:
uııvaı II
Tarih
imza
|
”2016 13:19- Sorum|usu N, Ç£,jS
|
Adı Soyadı Ünvanı Tarih imza
|
ilaili idari Amir
|
|
S.No
|
İSTENİLEN MALZEME
|
Birimi
|
Miktarı (Rakam-Yazı)
|
Sut Kodu
|
1
|
ÂrJr>ofk«Pt>ıV
|
|
|
|
2
|
|
-T Sû U'r^V t rV/G^
|
|
|
|
3
|
KJ ---------------------------------------------------- -----------------------------
|
|
|
|
4
|
|
|
|
|
5
|
/
|
|
|
|
6
|
|
|
|
|
7
|
|
|
|
|
8
|
ı
|
|
|
|
9
|
|
|
|
|
|
10
|
|
|
|
|
|
11
|
|
|
|
|
|
12
|
|
|
|
|
|
13
|
|
|
|
|
|
14
|
|
|
|
|
|
15
|
|
|
|
|
Devamı ekli listededir. [ ( Eki :.......... { Adet) ] TAŞINIR KODU:
|
HASTA ADI VE PROTOKOL:
|
|
İSTEK GEREKÇESİ
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
TEKNİK ŞARTNAME
|
Gereklidir □ Gereksizdir
|
* Bu bölüm ilgili depo taşınır işlem kayıt kontrol yetkilisi tarafından doldurulacaktır.
|
( Gerekli ise Eki.................. Adet)
(* Bu bölüm açıklamalı yazılmalı ve gerekli belgeleri eklenmelidir.)
|
STOK DURUMU
|
Hiç Yoktur
|
|
□
|
FİYAT ARAŞTIRMA GÖREVLİLERİ
|
Vardır
|
|
□
»a
t
'ar.
|
SIRA NO 1 2 3
|
ADI SOYADI ÜNVANI
|
|
|
4 ............................................................................... ............................................................................................
5 ............................................................................... ............................................................................................
(• Bu bölüm HARCAMA YETKİLİSİ tarafından doldurulacaktır.)
|
Yukarıda İsteği Yapılan İhtiyacın Temin Edilmesini Olurlarınıza arz ederim
İdari ve Mali Hizmetler Müdürü
Kaşe/ imza
|
Harcama Yetkilisi OLUR
20
|