Tıbbi Sarf Malzeme Alımı

**

o

SAĞLIK BİLİMLERİ ÜNİVERSİTESİ BURSA YÜKSEK İHTİSAS EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

22 F SATIN ALMA İSTEK BELGESİ FORMU

|Doküman Kodu: MC.FR.14 İlk Yayın Tarihi: 17.02.2011 Revizyon Tarihi: 02.08.2016 Revizyon No: 03 Sayfa No: 1/2

MAL ALİMİ □ HİZMET ALIMI □ YAPIM İŞLERİ □ DANIŞMANLIK HİZMETİ Q İSTEK NO :

2009467602

Pd: SUKRU AKSU

:ORTOPEDİ Op.C “ Kurum: SGK-SSK T.C. Kimlik Nc Baba/DogT GU; Pdr es: EŞREF Mua.Tarih: 20 Def.No: 554 306

Triaj Renk

imza

ııııııınııııı

r.NPZPN CEVIK 0:U<^L/r /

: 'is Sorumlusu /&&}}

EL-02 .03 . 1964 ' ' ii f l

sscsır-*î“.s. isıe709s31- Tâki /Mtu'r't ^d0Vn

Adı Soyadı Ünvanı Tarih İmza

İlgili idari Amir

1 1

S.No

İSTENİLEN MALZEME

Birimi

Miktarı (Rakam-Yazı)

Sut Kodu

1

2

. . .

3

4

5

6

7

• i Kil i İi ı f: j j.;.f i;

S

9

10

11

12

13

14

15

Devamı ekil listededir. [ ( Eki:..... ( Adet) ] İTAŞINIR KODU:

HASTA ADI VE PROTOKOL:

İSTEK GEREKÇESİ

TEKNİK ŞARTNAME Gereklidir □ Gereksizdir O

( Gerekli ise Eki................ Adet)

(* Bu bölüm açıklamalı yazılmalı ve gerekli belgeleri eklenmelidir.)

* Bu bölüm ilgili depo taşınır işlem kayıt kontrol yetkilisi tarafından doldurulacaktır.

STOK DURUMU

Hiç Yoktur

□

SIRA NO 1 2

3

3   5

FİYAT ARAŞTIRMA GÖREVLİLERİ

ADI SOYADI ÜNVANI

...................................................  ...........................................................

...................................................  .............................................................

.............................................................................  ............................................................

(• Bu bölüm HARCAMA YETKİLİSİ tarafından doldurulacaktır. )

Vardır

□

Yukarıda İsteği Yapılan İhtiyacın Temin Edilmesini Olurlarınıza arz ederim

idari ve Mali Hizmetler Müdürü

Kaşe / İmza

Harcama Yetkilisi OLUR

20

ŞÜKRÜ AKSU

NOT: HASTA ORTOPEDİ SERVİSİNDE YATAN HASTADIR.İHALE TEMİNİ ACİLDİR.