Tıbbi Sarf Malzeme Alımı

*

o

SAĞLIK BİLİMLERİ ÜNİVERSİTESİ BURSA YÜKSEK İHTİSAS EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

22 F SATIN ALMA İSTEK BELGESİ FORMU

1 BURSA 'ı'UKSEK IHTI

ORTOPEDİ SER

YatTar: 18.03.2018-20 SGK-Eırıek 1 i San

SASEOITIM VE ARAŞTIRMA HASTAMF4 Revlıyon Tarihi: 02.08.f016 Revizyon No: 03 Sayfa No: 1/2

^Vı&ı14119606862 /')

vısı FATİHÇİN

2'5;00 0 Tar 16 05 2010

disi-Acil

MAL ALIMI □ HİZMET ALIMI □ YAPIM İŞLERİ □ DANIŞMANLIK HİZMETİ □ İSTEK NO :

llllllllllllll IlIr lIllllllMIIII >rvis Sflruifikisu/7 11

İlgili İdari Amir

Adı Soyadı

Ünvanı Oİrt^f ■ 'iİSJ î *N Tarih

imza r , 1.^P|°r',=::''Oa*:27i» |

Adı Soyadı Ünvanı Tarih imza

S.No

İSTENİLEN MALZEME

Birimi

Miktarı (Rakam-Yazı)

Sut Kodu

1

TFaT

2

3

4

5

« ı*< ı I I- 1

6

7

8

9

10

11

İ;| ) „v,i Jm.. ;.

12

13

14

15

Devamı ekli listededir. [ ( Eki:.................... (Adet) ] TAŞINIR KODU:

HASTA ADI VE PROTOKOL:

İSTEK GEREKÇESİ

TEKNİK ŞARTNAME Gereklidir □ Gereksizdir □

( Gerekli ise Eki...................... Adet)

(* Bu bölüm açıklamalı yazılmalı ve gerekli belgeleri eklenmelidir.)

* Bu bölüm ilgili depo taşınır işlem kayıt kontrol yetkilisi tarafından doldurulacaktır.

STOK DURUMU

Hiç Yoktur

□

SIRA NO 1 2

3

4

5

FİYAT ARAŞTIRMA GÖREVLİLERİ

ADI SOYADI ÜNVANI

( * Bu bölüm HARCAMA YETKİLİSİ tarafından doldurulacaktır. )

Vardır

□

Yukarıda İsteği Yapılan İhtiyacın Temin Edilmesini Olurlarınıza arz ederim

İdari ve Mali Hizmetler Müdürü

Kaşe / İmza

Harcama Yetkilisi OLUR

....1 ....120