Tıbbi Sarf Malzeme Alımı

*w

SAĞLIK BİLİMLERİ ÜNİVERSİTESİ BURSA YÜKSEK İHTİSAS EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

22 F SATIN ALMA İSTEK BELGESİ FORMU

4 u» » ... c o ’ •

Doküman Kodu: MC.FR.

14 İlk Yayın Tarihi: 17.02.2011 Revizyon Tarihi: 02.08.2016 Revizyon No: 03 Sayfa No: 1/2

bLsİT YÜKSEK IHTIŞaŞEGITIE_*LaR•

Servisi ■ OR^ n.rg-Normsl

MAL ALIMI HİZMET ALIMI YAPIM İŞLERİ DANIŞMANLIK HİZMETİ İSTEK NO :

□

□

□

□

Te 690********              _ w - ■

lc A

sr ıııııım

İmza Qa«^

Adı Soyadı Unvanı rarih Irnza

İlaili İdari Amir

:

9^oS7r:^i9foL,;,

.

S.No

İSTENİLEN MALZEME V"                     /^fsss*a.

Birimi

Miktarı (Rakam-Yazı)

Sut Kodu

1

If .£> _

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

d

; ■ : i 1

15

Devamı ekli listededir. [ ( Eki:............... (Adet) ] TAŞINIR KODU:

HASTA ADI VE PROTOKOL:

•i

İSTEK GEREKÇESİ

                                            j

1

i

TEKNİK ŞARTNAME Gereklidir | | Gereksizdir I I

( Gerekli ise Eki.................... Adet)

( * Bu bölüm açıklamalı yazılmalı ve gerekli belgeleri eklenmelidir.)

* Bu bölüm ilgili depo taşınır işlem kayıt kontrol yetkilisi tarafından doldurulacaktır

STOK DURUMU

Hiç Yoktur

□

SIRA NO 1 2

3

4

5

FİYAT ARAŞTIRMA GÖREVLİLERİ

ADI SOYADI ÜNVANI

................................................................................  .............................................................................................

.....................................................  .............................................................  i

                j

( * Bu bölüm HARCAMA YETKİLİSİ tarafından doldurulacaktır. )

Vardır

□

|

Yukarıda İsteği Yapılan İhtiyacın Temin Edilmesini Olurlarınıza arz ederim

İdari ve Mali Hizmetler Müdürü

Kaşe / imza

Harcama Yetkilisi OLUR

20