Tıbbi Sarf Malzeme Alımı

* * u

SAĞLIK BİLİMLERİ ÜNİVERSİTESİ BURSA YÜKSEK İHTİSAS EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

22 F SATIN ALMA İSTEK BELGESİ FORMU

2009257048

Enı” SERKRN

:ortopedi On.Dr Kurun : SGIC-Bask J'J' Kimlik No: Baba/OogT: SEDB «dres.- YİĞİTLER Kua.Tarih: 16 a Def.No: 5540046

Triaj Renk:

w_,_

Unvanı

Tarih

İmza

ur-Norma 1 12166922324

T-06.10.2003 1 MflH B313 SK. «Jn,„ 1

MAL ALIMI HİZMET ALIMI YAPIM İŞLERİ DANIŞMANLIK HİZMETİ İSTEK NO :

□ □ □□

• - -.«.2018 11:38- T.kiırvis Sorumlusu I.C.S.B. AfUKSEK İHTİSAS

EĞİTİM vMur£?7|RMA HAST.

Paslan ÖeiÜRK

Ortop»flıXe )pvmal6loji/(lini|{ D*PNQf^yQyj>,pTo^0:71^8-55^5

Adı Soyadı Ünvanı Tarih İmza

İlaili İdari

^mir

/y /

S.No

İSTENİLEN MALZEME

Birimi

Miktarı (Rakam-Yazı)

Sut Kodu

1

i

2

3

4

5

6

7

8

9

<4*

10

11

12

İİ

13

14

15

Devamı ekli listededir. [ ( Eki:........ ( Adet) ] TAŞINIR KODU:

HASTA ADI VE PROTOKOL:

İSTEK GEREKÇESİ

TEKNİK ŞARTNAME Gereklidir □ Gereksizdir O

( Gerekli ise Eki............... Adet)

(* Bu bölüm açıklamalı yazılmalı ve gerekli belgeleri eklenmelidir.)

* Bu bölüm ilgili depo taşınır işlem kayıt kontrol yetkilisi tarafından doldurulacaktır

STOK DURUMU

Hiç Yoktur

□

SIRA NO 1 2

3

4

5

FİYAT ARAŞTIRMA GÖREVLİLERİ

ADI SOYADI ÜNVANI

( * Bu bölüm HARCAMA YETKİLİSİ tarafından doldurulacaktır. )

Vardır

□

Yukarıda İsteği Yapılan İhtiyacın Temin Edilmesini Olurlarınıza arz ederim

İdari ve Mali Hizmetler Müdürü

Kaşe / İmza

•fi

Harcama Yetkilisi OLUR

....1 ....120. ...

i