Tıbbi Sarf Malzeme Alımı

o

Hr*mn*n KuruTM'

SAĞLIK BİLİMLERİ ÜNİVERSİTESİ BURSA YÜKSEK İHTİSAS EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

22 F SATIN ALMA İSTEK BELGESİ FORMU

' BURSA YÜKSEK İHTİSAS EĞİTİM VE A

ps®'aW“655 tx2

ORTOPEDİ SERVİSİ NAZAN

Yat Tar: 15.03.2018-13:13:00 D SGK—Trafik ka2asi

RASTIRMA HASTANELİ Revizyon Tarihi: 02.08.2016 Revizyon No: 03 Sayfa No: 1/2

G311414350 CEVIK

Tar 15 06 1973

MAL ALIMI □ HİZMET ALIMI □ YAPIM İŞLERİ □ DANIŞMANLIK HİZMETİ □ İSTEK NO :

lllllllllllllllllllllllllllllllllllllll

Adı boyadı Ünvanı Tarih İmza

îrvis Sorumlusu J İ. (»^Tj’lKSEK İHTİSAS svJotDcAtP3*1 f" 0/lU J

/nhnlafiive Trav/fiato/jı Klınıg 1 Dip “>• t ’ /""""n /

Adı Soyadı Ünvanı Tarih İmza

İlgili İdari Amir

v------- --- /

S.No

İSTENİLEN MALZEME

Birimi

Miktarı (Rakam-Yazı)

Sut Kodu

1

-hbü.

a cTvT

2

3

4

•

‘ *.

5

6

7

8

9

10

11

%

12

*

13

14

i j !.•:•! ! ' ;

15

Devamı ekli listededir. [ ( Eki:................. ( Adet) ]

TAŞINIR KODU:

HASTA ADI VE PROTOKOL:

İSTEK GEREKÇESİ

TEKNİK ŞARTNAME Gereklidir I ] Gereksizdir [ :

( Gerekli ise Eki..................... Adet)

(* Bu bölüm açıklamalı yazılmalı ve gerekli belgeleri eklenmelidir.)

* Bu bölüm ilgili depo taşınır işlem kayıt kontrol yetkilisi tarafından doldurulacaktır.

STOK DURUMU

Hiç Yoktur

□

SIRA NO 1 2

3

4

5

FİYAT ARAŞTIRMA GÖREVLİLERİ

ADI SOYADI UNVANI

....................................................  ............................................................

( * Bu bölüm HARCAMA YETKİLİSİ tarafından doldurulacaktır.)

Vardır

□

ifp

Yukarıda İsteği Yapılan İhtiyacın Temin Edilmesini Olurlarınıza arz ederim

İdari ve Mali Hizmetler Müdürü

Kaşe / İmza

Harcama Yetkilisi OLUR

....1 ....120

MALZEMENİN ADI

A D E

T

anatomik kilitli fibula çivi

ı

KİLİTLEME VİDASI

2

I N D CUP

1

KOMPRESYON VİDASI

1

BOLT VİDASI

1