Tıbbi Sarf Malzeme Alımı

7i *

SAĞLIK BİLİMLERİ ÜNİVERSİTESİ BURSA YÜKSEK İHTİSAS EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

22 F SATIN ALMA İSTEK BELGESİ FORMU

MC FR14 i|k Vaym Tarihi: 17.02.2011 Revizyon Tarihi: 02.08.2016 Revizyon No: 03 Sayfa No: 1/2

yİ

9^- [Bapnf* ,,

MAL ALIMI HİZMET ALIMI YAPIM İŞLERİ DANIŞMANLIK HİZMETİ fcTEK NO :

□ □ □□

3-9-y fj. "«?0. ne , }rğ

---- ru">usair İnf*ra*Jn-n îft. n Servis Sorumlusu /Wİr

.

d m/(VRAyfTİMA HA!

lr.X»Pf«İ3'/OZTÜF

7k vejronytoloji Klın

60920d£ DıfSp.No:787SS-55' /

r.

K

gidi Soyadı Unvanı Tarih İmza

ilaili idari A

mir

fc

Tarih

İmza

S.No

İSTENİLEN MALZEME

Birimi

Miktarı (Rakam-Yazı)

Sut Kodu

1

'I/nA/V1 n Ir.Lo-* vA/ CLa.

1

2

»

3

4

.

5

6

.

7

8

9

10

11

i

12

13

14

15

Devamı ekli listededir. [ ( Eki:........ (Adet)] TAŞINIR KODU:

HASTA ADI VE PROTOKOL:

İSTEK GEREKÇESİ

'vl

$

TEKNİK ŞARTNAME Gereklidir [^] Gereksizdir

( Gerekli ise Eki................ Adet)

(* Bu bölüm açıklamalı yazılmalı ve gerekli belgeleri eklenmelidir.)

* Bu bölüm ilgili depo taşınır işlem kayıt kontrol yetkilisi tarafından doldurulacaktır

STOK DURUMU

Hiç Yoktur

□

SIRA NO 1

2

3

3                         5

FİYAT ARAŞTIRMA GÖREVLİLERİ

ADİ SOYADI ÜNVANI

.............................................................................  ...........................................................................................

( * Bu bölüm HARCAMA YETKİLİSİ tarafından doldurulacaktır.)

Vardır

□

't

Yukarıda İsteği Yapılan İhtiyacın Temin Edilmesini Olurlarınıza arz ederim

idari ve Mali Hizmetler Müdürü

Kaşe / İmza

Harcama Yetkilisi OLUR

....1 ....120

1