Tıbbi Sarf Malzeme Alımı

* . (ir

KS»ÖJ<kBi)K5l]tİSL

PRT-201SIBP

SAĞLIK BİLİMLERİ ÜNİVERSİTESİ

BURSA YÜKSEK İHTİSAS EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

.«ûi-ajaihlmı^a 22 F SATIN ALMA İSTEK BELGESİ FORMU

333—TC• ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

£ ^aş^a : BEB^Y/İfifı ^ o cPL RevUyon Tarihi: 02.08.2015 Revizyon No: 03 Sayfa No: 1/2 1

Kurua:SGK-flcil-Korusa kspsaninda Tabanellar 8aba/DogT: [BfiBA]-14 .03 2018 Başvur u?B_Z4aSVF2-T*kİp > 8_24BSVF2

—------------------------------------- IHlııııııı

/

MAL ALIMI U HİZMET ALIMI □ YAPIM İŞLERİ □ DANIŞMANLIK HİZMETİ □ İSTEK NO :

Adı Soyadı : DCÇ.^.«fo. AKDAĞ

Unvanı ■ Çocuk Nçtfnaî-,ir-ji Uzmanı Tarih : Tescil No:'^3363 »J^ın.No: 90506 İmza . ti ( /

İIuili İdari Amir

Adı Soyadı :

Ünvanı :

Tarih

İmza :

____________ __ // ^ I

S. No

j! İSTENİLEN MALZEME

Birimi

Miktarı (Rakam-Yazıl

Sut Kodu

1

nlw)IÛfL Mq/?/dq uc?rtcv

W4

i îr )

2

3

4

5

6

7

• 4

8

9

10

11

12

13

14

15

Devamı ekli Bstsdadr. [ (Eki:   (Atlet)] TAŞINIR KODU:

HASTA ADI VE PROTOKOL: %tUl (Zn^t?) f) ^qyj, M

İSTEK GEREKÇESİ j j A.#]/!................................................................................................. SAiA{GMlA......... l&aA...... CU->'L.

.... hcr>..-L:^              j.                                                    ■ 3.^ A,f

..... J<îvi.jJi5AL')o£î4“i.......... u.vjtfj.u.r........ ^JiC.<xj.£0.uŞ..İ.uı.^t....................................

rEKNİK ŞARTNAME _ Gereklidir Q Garekclzdlr | |

(Gerekil İse EJd.... Adat)

[ * Bu bölüm açıklamalı yazılmak ve gerekil belgeleri eklenmelidir.)

* Bu bOlUm İlgili dapo tafinır Iftam kayıt kontrol yetkilisi tarafından doldurulacaktır.

STOK DURUMU

Hiç Yoktur

□

FİYAT ARAŞTIRMA GÖREVLİLERİ

Vardır

□

SIRA NO’ 1

2

3

3                 6

ADI SOYADI ÜNVANt

(* Bu Milim HARCAMA YETKİLİSİ tarafından doldurulacaktır.)

Yukarıda İsteği Yapılan İhtiyacın Temin Edilmesini Olurlarınıza arz ederim

İdari ve Mali Hizmetler Mûdûrû Kaça / İmza

Harcama Yetkilisi OLUR

Hasta TC Kimlik No :

Protokol:

2017189067

Hastanın Adı Soyadı:

BEBEK(ZAYNAB) AL HAJJİ

Rapor Tarihi:

15.3.2018 15:06

Cinsiyeti:

E

Yaz.Tarihi:

15.3.2018 15:06

Doğum Tarihi:

14.3.2018

Yaşı:

0

Kurumu:

SGK

Servisi:

Yenidoğan Yoğun Bakım Servisi

Rapor No:

55382976

Açıklama: /                                                                            j

‘Hekim sayısı tıbbi malzemenin niteliğine göre belirlenecek olup,hekim İmza adedi daha az veya daha fazla olabilir.Tek hekimle düzenlenecek raporlarda bir hekimin kaşe ve imzası yeterli kabul edilecektir.