Tıbbi Sarf Malzeme Alımı

*

o

SAĞLIK BİLİMLERİ ÜNİVERSİTESİ BURSA YÜKSEK İHTİSAS EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

22 F SATIN ALMA İSTEK BELGESİ FORMU

ı: 1 <01

■** *

Doküman Kodu: MC.FR.14 İlk Yayın Tarihi: 17.02.2011 Revizyon Tarihi: 02.08.2016 Revizyon No: 03 Sayfa No: 1/2

1

BURSA YÜKSEK İHTİSAS E0ITIM VE ARAŞTIRMA HASTANES

»'«r tc 2“7s31066

ORTOPEDİ SERVİSİ NAZAN CEVIK Tc.n.<;.n,j

MAL ALIMI HİZMET ALIMI YAPIM İŞLERİ DANIŞMANLIK HİZMETİ İSTEK NO :

□

□

D

Yat Tar: 15.03.2018-14:00:00 □ T«r ; 10 03 196S ““*W!*rWTri<,ıs tg;( im

SGK-SSK-Is Kazasi Op. Qr

nillilllllllllllllllllllllllllllllll

imza

iftır

ÇHVİl

Kını >■ No:1

ı Hast

I

11203

Adı Soyadı Ünvanı Tarih İmza

Naili İdari Amir

:

/

S.No

İSTENİLEN MALZEME /

Birimi

Miktarı (Rakam-Y

azı)

Sut Kodu

1

-fü6u(c

2

3

4

5

6

7

8

9

10

E

11

:ıı

12

1

13

14

-.7*

15

i,i

Devamı ekli listededir. [ ( Eki:......... (Adet) ]

TAŞINIR KODU:

HASTA ADI VE PROTOKOL:

İSTEK GEREKÇESİ

!

•

i

TEKNİK ŞARTNAME Gereklidir □ Gereksizdir □

( Gerekli ise Eki................. Adet)

(* Bu bölüm açıklamalı yazılmalı ve gerekli belgeleri eklenmelidir.)

* Bu bölüm ilgili depo taşınır işlem kayıt kontrol yetkilisi tarafından doldurulacaktır.

STOK DURUMU

Hiç Yoktur

□

SIRA NO 1 2

3

4

5

FİYAT ARAŞTIRMA GÖREVLİLERİ

ADI SOYADI ÜNVANI

(■ Bu bölüm HARCAMA YETKİLİSİ tarafından doldurulacaktır. )

Vardır

□

Yukarıda İsteği Yapılan İhtiyacın Temin Edilmesini Olurlarınıza arz ederim

idari ve Mali Hizmetler Müdürü

Kaşe / İmza

Harcama Yetkilisi OLUR

....1 ....120

; ■' 4