Tıbbi Sarf Malzeme Alımı

d>

SAĞLIK BİLİMLERİ ÜNİVERSİTESİ BURSA YÜKSEK İHTİSAS EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

22 F SATIN ALMA İSTEK BELGESİ FORMU

Doküman Kodu: MC.FAJ4 tik Yayın T»rlhki X7^>2.iOll Revizyon Tarihi: O2.0S.J0I6 Hediyem No: 03 sayf» No: 1/Z

BURSA YUK 200916S5S

««i ;|»E« -fct S«rvl»l *0R? Kuru.u :&QK Tc t223a*>»*a _ i B^ba/DspTtCBh ' / Adf«*/rNo,cun / TaSUpfcf® tiHü

ıııııuıııııı

% Tarih

SEK İHTİSAS EGITIM VE OK . (

3 ^*V«n* /

İMİMİ K0C 1 (s /

:î,------------ K“*rY^

•f- *

MAL ALIMI □ HİZMET AUMl Q YAPIM İŞLERİ Q DANIŞMANLIK HİZMETİ Q İSTEK HO :

ÎS5T?:,K?«,S!?5iî:°i.î5b ** "lOîmahau ünn,„X

*ı«”«- c,.teas?

l u »ıL

inanı

C*?Wl11203

lldlll İdari Amir

Ad* Soyadı *

Unvanı

Tarih :

İmza ;

r ...................................................................................................................................................................................

S. No

İSTENİLEN MALZEME

Birimi.

Miktarı (Rakam-YazO

Sut Kodu

1

cifo k^oJİ ,pe.H^op

2

fbc^sı?- v-rdcv. ^

3

4

5

6

**

7

0

»

-

10

11

*

12

13

14

16

Otvtm«UliiuıMlr, [(Eld: (Adıl)] TAŞ5NJR KODU:

HASTA ADI VE PROTOKOL:

İSTEK GEREKÇESİ

’

TEKNlK ŞARTNAME G*r*bfldW Q OtmS»l«dJr O *

£kt------- J*Mt)

(' Bu bolüm »çıktamlı yazılmalı va garaldi b*lg»l»r1 aVh/VMtldJr. |

* 6u bölüm ilgili rfapu takınır 4«l«m ksy>l kontrol yttklllıl Urafıt'dan doldurulacaktır

STOK DURUMU

Hiç Yoktur

a

FİYAT ARAŞTIRMA GÖREVLİLERİ SIRA NO A0I SOYADI ÖNVANI

3 ............................. >..................... ~ ----------------------------------------------

S ..................... ~.............................

(* Ou bûtüm HARCAMA YETKİÜSİ Uratnufın doldurulacaktır.}

Vardır

□

Yukarıda btağt Yapıfan ihtiyacın Ternln EdMmasîni Olurlarını» arz »derim

İdari va Mail Hizm»Üer Müdürü Kap»/İmza

Harcama Yetkilisi OLUR

.... /.... i 20