Tıbbi Sarf Malzeme Alımı

* * u

SAĞLIK BİLİMLERİ ÜNİVERSİTESİ BURSA YÜKSEK İHTİSAS EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

22 f SATIN ALMA İSTEK BELGESİ FORMU

Ookûmjn Kodu: MC.FR.J4 - Iil ------------ ~~ — ’ flavttvon Tarihe 02.08Jü 16 Reviiyo

n No: Cî Sjyfj No'1/2

u»i:W:ME3i

2C100t«205

Ad! CUNOUZ flto i r0ffT6P*0J Oç.O (uru*< SûlC-'J* T,C. C4»l t> No e»b*/ö©»T' nj«

- VANXnEM

nui:Ttrİhı 30

P*#,No> !««•'

TriaJ Renk Ünvafl Târih

İmza

.IHı

, HAZAN CfVH

f A

MAL ALIMI □ HİZMET ALIMI □ YAPIM İŞLERİ □

DANIŞMANLIK HİZMETİ Q

İSTEK NO!

612qS‘‘ IH41* T*M*' '.'"T

V ' ,h Ş°nlm'U?- BUta

0r

: ' $d.T« »it'

ir‘,V

rsı«A,

c..- luMmjitet

CCVM

sam

1 faili İdari Amip

Adi Soyadı - Önvanı ;

Tarih

İmza ;

V

. "I.

S.No

İSTÇNİLEN MALZEME ^

Bjriml

Miktarı (Rak>m-YazrJ

Sut Kodu

t

frfUh/xX TDP- 1

2

1

2

ı *

4

,

5

6

7

I

8

,

9

10

ti

12

13

14

IS

OtvamjtUlnUttefir. (fEtJ-_ ,.. (Ad«J)] TAŞINIR KODU.

HASTA ADI VE PROTOKOL:

İSTEK GEREKÇESİ

TEKNİK ŞARTNAME 0«™kWlr Q Gmk*lunr □

( Gfcrvkk im Eki.-..._

( ’ Su bölüm 4{ıWim*b ytzılm»h v» Q«r«Ml İHlgthrt «Menmvltdlr. J

* Bu bölüm flgiö d#po ta»ımr l)l«(n kıyıl kontrol yvtkBtei Unfımitn dotdurul* ctktır.

STOK DURUMU

Hiç Yoktur

a

FİYAT ARAŞTIRMA GÖREVLİLERİ SIRA NO ADI SOYADI QNVAN|

2 ......................................................  ..................................................

4 ........................... .. ......... .............

( * Bu bSûm HARCAMA YETKİLİSİ t»«-«fınd*rt drfduruUc*khr )

Vardır

□

Yukarıda İsUğl Yapılan ihtiyacın Temin Edilmesini Olurlarınıza an «d«rlm

İdari va Mail HlzmeUar MOdÛrü

K*l* f Invzı

Harcama Yetkilisi OLUR

20...

26/02/2018

ARTROPLASTİ.DİZ. FEM0RAVC0MP„PRİMER.CİMENTOlU. Co.Cr.BAG KESEN.ANATOMİK

2 ADET

ARTROPLASTl.DİZ. İNSERT COMP,.PRİMER.LlHMWPE CROSSL1NKED.BAĞ KESEN NON ANATOMİK ( ANATOMİK VEYA NON

ANATOMİK SEÇENEKLERİ OLACAK') (SABİT ROTASYONU»

2 ADET

TİBİAL UHMWPE PS İNSERT1

2 ADET

ARTROPLASTİ.DİZ. PATELLAR COMP.XÎMENTO.LU,UHMWPE,

2 ADET