Tıbbi Sarf Malzeme Alımı

<si;

TC, Sililik Etakuni^jı

BURSA ŞEVKET YILMAZ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

22 F SATIN ALMA İSTEK BELGESİ FORMU

(Doküman Kodu: İMH. FR.01

İlk Yayın Tarihi: 17.02,2011 |Reviryon Tarihi: 22.11,2013

Revizyon No: 02 |Sayfa No: 1/1

îfl YÜKSEK IHTISfiS EGITIM VE RRfiSTIRfl

MAL ALIMI □ HİZMET ALIMI □ YAPIM İŞLERİ □ DANIŞMANLIK HİZMETİ □ feîEK NO :

Hasta :SflLin KARAIİAN

Ci riaTar . :23.Q1.2E1B“1O:13;0D , -■'.V

Ad] Soyadı ?.?.lT.a.l_° 1. I”.ÂÜ!.”.!_T_°_r.1:T!BEB°LU i^'ııo'1

Ünvani Kurum: SGK-Narnsl-SSK Tarih B*ba/DO0T: [BABft]-al.0?,1960 ■ f-s

i™ İlilin İlil

Âğı Soyadı Ünvanı Tarih İmza

haili İdari Amir

1------------- / 1

S.No

İSTFNİI FN MALZEMF

Birimi

Miktarı (Rakam-Yazıl

Süt Kodu

1

Tek Parçalı Malleable(bükUlebillr) penis protezi

Adet

1 (Bir)

2

3

4

5

6

7

8

Devamı ekfi listededir. [ ( Eki:......... (Adet) J TAŞINIR KODU'

HASTA ADİ VE PROTOKOL:

İSTEK GEREKÇESİ

TEKNİK ŞARTNAME Gereklidir □ Gerekendir □

(Gerekil İse Eki.................. Adet)

( * Bu Mitim açıklamalı yazılmalı vb gerekli belgeleri eklenmelidir.)

• Bu bölUm İlgili depo taşınır işlem kayıt kontrol yetkilisi tarafından doldurulacaktır.

STOK DURUMU

Hiç Yoktur

FİYAT ARAŞTIRMA GÖREVLİLERİ

Vardır

□

SIRA NO 1 2 3

ADI SOYADI ÜNVANI

Mm göle*

iast

Yül

>|as Ejjrve Arş.h ır Kayıt Yetkilisi

4          ................

5          ......

I* Bu bölüm HARCAMA YETKİLİSİ tarafından doldurulacaktır, |

Yukarıda İsteği Yapılan İhtiyacın Temin Edilmesini Olurlannıza ara ederim

İdari ve Mal] Hizmetler Müdürü

Kaşe / İmza

Harcıma Yetkilisi OLUR

2 0...

<s

TC.

JL>

BURSA YÜKSEK İHTİSAS EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

Qlıh I3ak»rı(ı9<

TAŞINIR İSTEK BELGESİ

jDoküman Kodu:STK.FR.01 Yayın Tarihi: 14.06,2006 Revizyon Tarihi: 17.06.2013 Revizyon No: 04 Sayfa No: 1/1 |

ranirfcftWJiiiad»ıniMa«WMttH«ıwiiaıiHML PRT:2016147855-TC:157427Ü3766 Hasta :SALİH KARADAN

SirisTar. ı23,01.201S-10:13:00 nnoTnriBl.B7.196B- Yeri:TlREBOLU

] J Kurum:SGK-Normal-SSK

ls' S&SHH&SSİIHII

cilt No:                               

Sayfa No:                           

TAŞINIRIN

VERİLEN MAL7 MALZEMENİN

Sıra No

Kodu

Adı

Ölçü

Birimi

İstenilen

Miktar

Adı

Karşıla na n Miktar

1

Tek Parçalı Malleable(bükülebilir) penis protezi

Adet

1

.... _

-

-

Birimimiz ihtiyacı için yukarıda belirtilen taşınırların "Karşılanan Miktar" sütununda kayıtlı verilmesi rica olunur. miktarları teslim edilmiştir.

^ â İstek Yapan Birim Yönetici Taşınır ^etki

Adı, Soyadı Adl-s°y?tfcS./ffiüf Unvanı ^'j Unvafrüks^klfej^sa4€ğt.ve Arş.Hasi. İmzası İmzası T^nır Kayıt Yetkilisi

M 23.01.2018

Belgenin bir örneği istek yapan bfrimde dosyalanmak üzere taşınırın teslim edildiği görevliye verilir.

l,AK-« t,

T.C SAĞLIK BAKANLIĞI

§( '

TÜRKİYE KAMU HASTANELERİ KURUMU

( -fijl

'A j

Bursa Kamu Hastaneleri Birliği Genel Sekreterliği

'‘/X. *

BURSA YÜKSEK İHTİSAS EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

‘'Y‘

EC. Soğitk Etefcaniıgp

Hasta TC Kimlik No :

15742783760

Protokol :

2011186039

Hastanın Adı Soyadı :

SALIM KARAMAN

Rapor Tarihi:

23.01.2018 11:24

Cinsiyeti:

E

Yaz.Tarihi:

23.01.2010 11:24

Doğum Tarihi:

1.07.1960

Yaşı :

57

Kurumu :

SGK

Servisi:

Üroloji Servisi

Rapor No:

54923131

' i {                                                            V / /

Açıklama’-' [/