Tıbbi Sarf Malzeme Alımı

♦

î, ~ i BURSA YÜKSEK İHTİSAS EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

22 F SATIN ALMA İSTEK BELGESİ FORMU

Doküman Kodu: İMH. FR.01

ilk Yayın Tarihi: 17.02.2011 [Revizyon Tarihi: 22.11.2013

Revizyon No: 02 |Sayfa No: 1/1

i

i-

MAL ALIMI □ HİZMET ALIMI □ YAPIM İŞLERİ □ DANIŞMANLIK HİZMETİ Q İSTEK NO :

Adı Soyadı Ünvanı Tarih İmza

İstek Yajşan Şerviş SoruJ

: 1

K

SüBTTtT 32İÜ2H. sek it rof. DAtafe

ı

■İp ve Lpjra TeseılWp

tisas er TÜ

r Ceır 6475®

fC

Adı Soyadı Ünvanı Tarih İmza

ilaili idari Amir

S.No

İSTENİLEN MALÎME

Birimi

Miktarı (Rakam-Yazı)

Sut Kodu

1

tCc l

,K6ir}ftW-

L.YUok

2

&e^V‘ C ^CoV<vv<y>A v ! Pol ı (corlscO o C

Uo<^

3

v4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

Devamı ekli listededir. [ ( Eki:......... (Adet) ] 8 (Sekiz) Adet Teknik Şartname y TAŞINIR KODU:

HASTA ADI VE PROTOKOL. ı m r

:------------------------------------ Hasta : ORHAN ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

’STEK GEREKÇES' i m nr Yusuf ATA

S^DİSr^üss-îi ı.™ 'Damar Cerrahl Uzmanı

«^^?S^Îİ:İÎîJ|||||||||||I||||| X0'1773 TpsNo'70613/76976

TEKNİK ŞARTNAME Gereklidir | | Gereksizdir

( Gerekli ise Eki................. Adet)

(* Bu bölüm açıklamalı yazılmalı ve gerekli belgeleri eklenmelidir.)

* Bu bölüm ilgili depo taşınır işlem kayıt kontrol yetkilisi tarafından doldurulacaktır.

STOK DURUMU

Hiç Yoktur

s

FİYAT ARAŞTIRMA GÖREVLİLERİ

SIRA NO ADI SOYADI UNVANI

1 ....................................................................................  ...................................................................................................

2 ........................................................................................................................................................................................

3                                                                                   .......................................................................................

4             ....................................................  .........................................................

5                                                                                            

(* Bu bölüm HARCAMA YETKİLİSİ tarafından doldurulacaktır. )

Vardır

□

c>3/o(jlo(% Js.cz- 6A-ıcfE'

Yukarıda isteği Yapıları ihtiyacın Temin Edilmesini Olurlarınıza arz ederim

idari ve Mali Hizmetler Müdürü

Kaşe / imza

Harcama Yetkilisi OLUR