Tıbbi Sarf Malzeme Alımı

*

(b

' L s '

BURSA YÜKSEK İHTİSAS EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

22 F SATIN ALMA İSTEK BELGESİ FORMU

Doküman Kodu: İMH. FR.01

i(k Yayın Tarifli: 17.02.2011 |Hevizyon Tarihi; 22.11.2013

Revizyon No: 02 |Sayfa No: 1/1

i C S.B.Sağlık Bilimleri Üniv.

r>. .rn v,'.i/^^ı, ıı~.:,------ c f u

MAL ALIMI □ HİZMET ALIMI □ YAPIM İŞLERİ □ DANIŞMANLIK HİZMETl J İSTEK NO :

İstek YaoanrSfertös ScrumJöfîJNK j

■ Adı Soyadı /T^Pn’^ ^ J - / fin.,an. /Kalp vıs Dam 9/CerraMsı A

tr

ilgili İdari Amir

Adı Soyadı Unvanı Tarih İmza

1 ■ ............................................................................................... _ _ w 1

S.No

İSTENİLEN MALZEME

Birimi

Miktarı (Rakam-Yazr)

Sut Kodu I

0

ftrr^C ooeü&'&rcc^ iqV> çsı VoW^

1 toJC

i(&c^

_P

I

2

i

OvV s: procfcVlvA^Vı -------------------------------------------------------------------------------

m V naockyYv raJ r ^ &}

IMC

o(v) 5^

YnI 3lnft2-

i 4

G^oV to-i<varv ckj$ maj^-VcAonV

1 5

—,_____________________________ 1          

/S

6

/

7

/

! 8

/

/

9

/

f

10

/

/

11

/

12

/

13

/

14

/

, 15

1

Devamı ekli listededir. [ (Eki:...... (Adet) ] 8 (Sekiz) Adet Teknik Şartname TAŞINIR KODU:

HASTA ADI VE PROTOKOL: pRTİ201613301*3^T c74^425408446^*'^'

İSTFK GFRFKCFSİ GiriaTar. t 24,11. 2017-14 : 26 : 00 İO tr DonTar:28.09.İ950- Yer i : KERTME

Kurum ■ S6K-Norme.1 ~B»aKur »^"^1111111111111

TEKNİK ŞARTNAME Gereklidir | ] Gereksizdir ı j

' ( Gerekli ise Eki................. Adei)

(' Bu bölüm açıklamalı yan İmalı ve gerekli belgeleri eklenmelidir. )

* Bu bölüm ilgili depo taşınır işlem kayıt kontrol yetkilisi tarafından doldurulacaktır.

STOK DURUMU

Hiç Yoktur

m

FİYAT ARAŞTIRMA GÖREVLİLERİ

SIRA NO ADI SOYADI UNVANI

1 ..........................................................................................  ............................................................

2 ................................................................................................  ......................................................................................

3           ..........................................................................  .............................................................

4                                                                                              ......................................................................................

i

' 5 ..........................................................................................................  ......................................................................................

i

j {* Bu bölüm HARCAMA YETKİLİSİ tarafından doldurulacaktır. )

I

Vardır

□

2s)ıl2^>/t-

Yukarıda İsteği Yapılan İhtiyacın Temin Edilmesini Olurlarınıza arz ederim

idari ve Mali Hizmetler Müdürü

Kaşe / İmza

Harcama Yetkilisi OLUR

20...