Tıbbı Sarf Malzeme Alımı

TEKLİF İSTEME FORMU

Tarih

: 23/05/2017

Teklif No

:

Siparişi Veren

: BURSA İLİ KAMU HASTANELER BİRLİĞİ GENEL SEKRETERLİĞİ Sağlık Bilimleri Üniversitesi Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Yetkili Adı Soyadı

: Kadriye EFE (Satınalma Memuru )

Telefon

: 0(224) 294 42 66

Faks

: 0(224) 294 44 76 - bursaeah1.dtemin@saglik.gov.tr

Tedarikçi Firma

:

Firma Tel & Faks & E Posta

:

Yetkili Adı Soyadı

:

Sayın ……………………………………………………………………………………………………………….

Hastanemizin ihtiyacı olan aşağıdaki ürünlerle ilgili fiyat ve teslim şartları ile ilgili teklifinizi göndermenizi rica ederim.

Sıra

Marka

Model

Malzemenin Adı

Miktar

Birim

Birim Fiyat

Toplam Fiyat

Teslim Tarihi

1

ASPARAGINAZ 10000 IU FLAKON

42

ADET

2

AZATİYOPRIN 50 MG TABLET

200

ADET

3

GENTAMISIN SÜLFAT %0,3 GÖZ DAMLASI

70

ADET

4

Hidroksiprogesteron Kaproat 500 Mg / 2 Ml Ampul

100

ADET

5

HIDROKSIZIN HCL 25 MG. TABLET

600

ADET

6

İzosorbit Dinitrat 5 Mg Tablet

2000

Adet

7

KALSIYUM DIASETAT 700 MG TABLET

300

ADET

8

KLORPROMAZIN 100 MG TABLET

300

adet

9

Tropikamid % 1 Oftalmik Damla

100

ADET

10

Digoksin 0,5mg/2 ml oral damla

6

ADET

11

Mama Yenidoğan Likit 90 Ml

840

ADET

12

Norepinefrin Bitartarat 1 Mg /Ml 4 Ml Ampul

4000

ADET

13

TIZANIDIN HCL 6 MG KAPSÜL

200

ADET

14

Tritikum Vulgaris Ekstresi 75Mg/G + Etilenglikol Monofenileter 5Mg/G 40 G Krem

400

ADET

15

VILDAGLIPTIN 50 MG TABLET

112

ADET

16

Vitamin A 230 IU/ML+ Vitamin D2 40 IU/ML+ Vitamin E 0,7 IU/ML+ Vitamin K1 20 Mcg/ml 10 Ml IV Ampul İnfant

250

ADET

TOPLAM FİYAT :

TEKLİFİN GEÇERLİLİK SÜRESİ

:

ÖDEME ŞEKLİ (VADE)

: Faturaların Kurumumuza Giriş Tarihine Göre Genel Sekreterliğimiz Muhasebe Birimi tarafından sırayla ödeme yapılacaktır.

NAKLİYE

: Nakliye ve Depoya Taşıma İşi Firmaya Aittir.

AMBALAJ ŞEKLİ

: Üretici Firmaya Aittir.

SEVK ADRESİ

: Mimar Sinan Mah. Emniyet Cad. Yıldırım/BURSA

DİĞER İSTEKLER / ŞARTLAR

: Teklifler 25/05/2017 tarihi, saat 13:00:00 kadar verilmiş olmalıdır. SON TEKLİF SAATİNDEN SONRA VERİLEN TEKLİFLER DİKKATE ALINMAYACAKTIR!

MAL TESLİM TARİHİ

:

NOT

:

LÜTFEN KDV HARİÇ FİYATLARINIZI BELİRTİNİZ!

Teknik Şartname Ektedir!

TEKLİFLERİNİZİ BU FORM ÜZERİNDE DÜZENLEYEREK TESLİM EDİNİZ! AYRI BİR FORM DÜZENLEMEYİNİZ!

Teklif İsteyen Görevli (İsim,İmza,Kaşe)

Tedarikçi Firma Onayı (İsim,İmza,Kaşe)

Kadriye EFE

Satınalma Memuru

Teklifin Değerlendirilmesi (Bu bölüm Satınalma Servisi tarafından doldurulacaktır)

Uygun

Uygun Değil