Tıbbi Sarf Malzeme Alımı

TEKLİF İSTEME FORMU

Tarih : 09/08/2016 Teklif No :

Siparişf Veren

: BURSA İLİ KAMU HASTANELER BİRLİĞİ GENEL SEKRETERLİĞİ Sağlık Bilimleri Üniversitesi Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Yetkili Adı Soyadı •; •

: KADRİYE EFE (Satınalma Memuru )

Telefon;

: 0(224) 294 44 69

Faks & email

: 0(224)366 63 93-294 44 76 & sevketyilmazdogrudantemin@gmail.com

Tedarikçi Firma

Firma Tel & Faks & E Posta

Yetkili Adı Soyadı

: —

Sayın! 2...............................................

Hastanemizin ihtiyacı olan aşağıdaki ürünlerle ilgili fiyat ve teslim şartları ile ilgili teklifinizi göndermenizi rica ederim.

Sıra

Marka

Model

Malzemenin

Adı

Miktar

Birim

Birim Fiyat

Toplam

FıVât

Teslim

Tarihi

ı ki

S: &

PROPARAKAİN HCL %0,5

DAMLA

200

ADET

ıHî: ı v,İ

2

S

•_<> ,

Tropikamid %1 Göz Damlasi

150

ADET

r1 ■ • ti

3 3

i ÎİÇ

Te

BIPERIDEN LAKTAT 5 MG / ML - AMPUL

1500

ADET

Ci 4 ^

! i k'Ti'

yi

DEKSKETOPROFEN TROMETAMOL 50 MG2/ML AMPUL

9000

ADET

S; ■ nit14 ■ - -

TOPLAM FİYAT :

TEKLİFİN GEÇERLİLİK, SÜRESİ

ÖDEME ŞEKLİ (VADE)

: Faturaların Kurumumuza Giriş Tarihine Göre 6 No'lu Saymanlık tarafından sırayla ödeme yapılacaktır.

NAKLİYE

: Üretici Firmaya Aittir.

AMBALAJ ŞEKLİ

: Üretici Firmaya Aittir.

SEVK ADRESİ

: Mimar Sinan Mah. Emniyet Cad. Yıldırım/BURSA

DİĞER İSTEKLER / ŞARTLAR

: Teklifler 11/08/2016 tarihi, saat 12:00:00 kadar verilmiş olmalıdır. SON TEKLİF SAATİNDEN SONRA VERİLEN TEKLİFLER DİKKATE ALINMAYACAKTIR!

MAL TESLİM TARİHİ

NOT

LÜTFEN KDV HARİÇ FİYATLARINIZI BELİRTİNİZ!

$?. ;î> *

Teknik Şartname Ektedir! v

TEKLİFLERİNİZİ BU FORM ÜZERİNDE DÜZENLEYEREK TESLİM EDİNİZ! AYRI BİR FORM

DÜZENLEMEYİNİZ!

Teklif İsteyen Görevli (İsim,İmza,Kaşe)

Tedarikçi Firma Onayı (İsim,İmza,Kaşe)

; | • V '

• !|İ i

KADRİYE EFE

,4 .; Satınalma Memuru

■HB ı

■ 4 S'

Teklifin Değerlendirilmesi (Bu bölüm Satınalma Servisi tarafından doldurulacaktır)

i i

Uygun Uygun Değil